糖尿病肾病

糖尿病的透析指征跟慢性肾炎导致的透析指征，可能在临床处理过程中会不一样。因为糖尿病肾病在进展到肾功能损害，即糖尿病肾病的Ⅴ期的时候，患者往往出现大量蛋白尿、浮肿较严重，甚至出现高血压症状。而慢性肾小球肾炎，在肌酐轻微升高的情况下，往往还没有明显的表现，可能仅仅是血肌酐的升高，并没有高血压，或者并没有大量的蛋白尿这种情况表现。所以糖尿病肾病在出现肾功能损害的临床表现是比慢性肾小球肾炎、肾功能损害的临床表现要表现的较重。而且糖尿病肾病本身的糖尿病对其他脏器如心脏、脑这些脏器都有损害，这样病人临床表现往往会比慢性肾小球肾炎单纯的肾脏损害表现的要重。所以糖尿病肾病透析的指征掌握，往往会比慢性肾小球肾炎引起的肾功能衰竭的透析指征的掌握要稍微松点。因为往往病人在出现300-400μmol/l的肌酐时，病人已经有明显的浮肿、心衰、恶性高血压的表现，这种情况下需要肾科进行积极的透析干预，才能达到较好的治疗目的和效果。

糖尿病肾病伴有尿蛋白升高，最好要做一个肾穿刺活检，排除是糖尿病肾病合并免疫性肾病，还是单纯的糖尿病肾病，还是糖尿病合并其他肾脏病。诊断清楚之后，如果是糖尿病肾病，可以使用ACEI或者ARB类的降压药减少尿蛋白，还可以使用一些活血化瘀、改善肾循环的药物减少尿蛋白。如果是糖尿病合并其他免疫性肾病，可以加用激素或者免疫抑制剂减少尿蛋白。

糖尿病肾病的治疗，可以从以下几方面入手： 1、严格控制血糖，对于糖尿病肾病患者，严格控制血糖是可以改善异常的肾血流动力学； 2、控制血压，在糖尿病肾病患者中，高血压现象非常常见，同时也是导致肾脏病恶化的重要因素，降压药首先应该选用血管紧张素转化酶抑制剂，即常简称的ACEI类药物，或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，即ARB类药物； 3、饮食疗法，糖尿病肾病的饮食主要是以优质蛋白质摄入为主，可以选择动物蛋白，早期患者应注意限制蛋白的摄入量，应该保持每天0.8g/kg，对于有大量蛋白尿和慢性肾衰的患者，则应把蛋白的摄入量降低到每天0.6g/kg，中晚期肾功能损伤患者，可补充复方α-酮酸进行纠正、补充必需氨基酸的摄入。

糖尿病肾病的预防方法有： 1、血糖的管理：没有糖尿病就没有糖尿病肾病，所以对血糖的管理是预防糖尿病肾病的很重要的方面，血糖的管理包括饮食的管理，还有生活方式的管理，除此之外糖尿病的患者，往往与其它慢性病之间都非常有密切的关系，其他慢性疾病也会导致肾脏损伤，引起糖尿病肾病，所以针对糖尿病肾病的预防，就是糖尿病的管理； 2、血压的管理：注意患者血压数值上的达标，也要注意其生活方式，如低盐饮食等； 3、血脂的管理：患者通过良好的血脂管理，也能够帮助避免糖尿病肾病的并发症出现。 所以糖尿病肾病管理是个综合性的管理，通过综合性的措施来预防糖尿病肾病的发展。

糖尿病肾病是糖尿病中最常见的，也是比较严重的并发症之一，可以导致尿毒症，也是糖尿病死亡的重要原因。临床上推荐的糖尿病分型最常用的就是摩根森提出的5期分型，第Ⅰ期指的是肾小球高灌注和高滤过期；第Ⅱ期是正常蛋白尿期；第Ⅲ期指的就是微量白蛋白尿期，称之为糖尿病早期；第Ⅳ期就进入了持续的蛋白尿期，又称之为临床糖尿病肾病期；第Ⅴ期指的是终末肾病期，也包括肾衰竭的尿毒症期。糖尿病肾病Ⅰ期和Ⅰ期没有临床表现，如果不做专业的检查几乎很难发现，只有到了糖尿病肾病Ⅲ期以后才容易监测。把糖尿病肾病又常分为早、中、晚3期，早期糖尿病指的就是微量白蛋白尿期，相当于摩根森分期的Ⅲ期，Ⅳ中期糖尿病指的就是持续显性蛋白尿期，晚期的糖尿病肾病指的是终末期肾衰竭期。糖尿病肾病是导致终末期肾病尿毒症的最主要原因之一，提醒广大患者一定要早期防治糖尿病肾病。

糖尿病肾病的诊断标准是很简单的。首先病人有糖尿病，无论是1型的尿病或者是2型的糖尿病，病人血糖控制的不好，持续了一段时间，一般1型糖尿病的病人至少是5年以上，2型糖尿病的人常常诊断糖尿病以后，要去查尿的情况。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，病人尿里出现持续蛋白尿，比如尿的微量白蛋白在20-200µg/min之间，病人又排除其它疾病，这时就要考虑可能是糖尿病肾病。此外，并不是所有的糖尿病病人都会出现糖尿病肾病，出现糖尿病肾病的几率大概是40%，所以当病人有糖尿病且血糖控制不好时，如果出现这种持续的微量白蛋白尿，或者甚至大量蛋白尿，首先要排除有没有其它疾病造成的蛋白尿；如果排除其它疾病，这时就要考虑病人可能是糖尿病肾病。如果病人出现糖尿病眼底的改变，就更支持病人有糖尿病肾病。

糖尿病肾病需进展成尿毒症的时间，跟患者的基础血糖的控制以及患者的重视程度，往往有很大关系。如果患者平时能够把血糖管理的很好，其它的危险因素，比如血压、血脂、尿酸，如果控制达标，病人病程进展往往就会慢，也未必会是在20-40年就一定会发生终末期肾病。也就，如果在糖尿病肾病Ⅲ期的时候，就很积极的干预，这样可以大大的延缓疾病的进展，病人的糖尿病肾病，不会在短短时间内进展为尿毒症。 糖尿病进展到尿毒症的时候，应该属于Ⅴ期，也叫终末期肾病期，往往发生在糖尿病起病之后的20-40年，伴随着肾小球滤过率的持续的降低和血压的升高，在10-18年内有50%-75%的病人会进入终末期的肾病。进入到这个时期以后，病人往往需要透析等治疗，这一时期患者的各种各样的并发症，也会逐渐在出现。比如肾病引起的肾性骨病，如果进一步进展，往往也会出现心衰、尿毒症等。

糖尿病肾病Ⅲ期一般发生在糖尿病起病之后的5-7年，这一阶段里面，尿中的蛋白排泄会增多，微量白蛋白尿是肾病早期的证据。 这时候患者的肾小球滤过率，会从原来增高的状态，降至正常或者接近正常，血压可以略高，但往往会达到高血压的水平。病人无肾病的症状和体征，尿中的蛋白排泄率是在30mg/天或者是20μg/min以下，属于正常的蛋白尿，经过干预和治疗，可以逆转尿蛋白和阻止尿蛋白的增加，延缓肾病的进展。这一期可以是糖尿病肾病比较轻微的时期，应该积极的治疗。

2型糖尿病肾病分为5期，第2期是运动或者应激后出现微量白蛋白尿。治疗方法如下： 1、控制血糖：血糖控制好以后，防止血糖在肾小球基底动脉、基底血管沉积，血糖空腹控制在6mmol/L以下，餐后要控制在8mmol/L以下，减少对肾小球基底动脉的损害； 2、控制血压：降压药优选普利类或者是沙坦类。这两类药主要是抑制肾素-血管紧张素，一个是抑制转化酶，再一个抑制受体，能够保护肾脏高灌注。肾脏在高灌注下，尤其是肾小球有损害时，损伤非常大。在这种情况下应用这两类药可以减缓高灌注，保护肾脏、减少蛋白尿； 3、改善微循环药物：还有中药益气、活血的药物，效果也非常好，也可以益肾活血的归芍地黄汤这一类减缓肾脏病变。 4、控制感染、避免剧烈运动； 5、每一年或者是每一季度，检查一次尿微量白蛋白。

糖尿病肾病强调早期筛查和早期治疗，糖尿病肾病在第Ⅱ期和第Ⅲ期及时有效的控制血糖，合理使用改善微血管的药物，可以治愈，甚至逆转糖尿病。若此时没有进行有效的干预治疗，到第Ⅳ期糖尿病肾病时就不可能逆转，治疗的目标主要是防止病情出现进一步进展，防止终末期肾功能衰竭的出现，即防止出现尿毒症的表现。糖尿病早期除控制血糖外还要控制血压、血脂，同时预防感染、早期筛查，从而控制糖尿病肾病的有效方法。