糖尿病肾病

糖尿病肾病Ⅲ期也叫早期临床糖尿病肾病期，进入这一期，患者往往有明显的持续的微量白蛋白尿，是一个不可逆转的阶段，对于患者的治疗： 1、从饮食上要注意优质低蛋白、低盐的饮食，优质的低蛋白主要是针对病人的蛋白质的摄入，每天最好不要超过0.6g，即普通患者一天吃一个鸡蛋就够了； 2、这部分病人往往合并有水肿等一些其它的并发症，对于水肿的患者来讲，可以适当的用一点利尿剂来减轻患者的症状； 3、对这种病人主要要关注他的血糖、血脂、血压、血尿酸，综合性的整体的治疗，主要是对并发症的防护，比如血尿酸高的患者，需要定期的随访血尿酸告知患者低嘌呤的饮食，防止痛风性肾病的发生；对于血脂高的患者，要告诫患者尽量多吃素菜和水果，然后少吃油腻的，比如肥肉、猪油等等一些食物；对于血压高的患者，要积极严格的控制血压，只有血压、血糖、血脂一起达标，病人才能够最终的获益。

尿蛋白有(+)说明尿里有了不同程度的蛋白质，正常人尿中也可以排出少量蛋白质，但尿常规检测不到，因为太少了，如果有(+)，说明尿蛋白增多。很多原因都可以引起尿蛋白增多，如常见的糖尿病肾病，最早期的表现是尿蛋白增多，还有高血压肾损害，高血压长期控制不好，也可能尿里面出现蛋白，肾脏疾病，如肾小球肾炎、肾脏的自身免疫性疾病引起的肾损伤，如狼疮性肾炎、血管炎引起的肾损伤，也可以尿中出现不同程度的蛋白。 如果是肾病综合征，尿里可以出现大量的蛋白，这都是肾脏疾病或全身疾病引起的肾脏损伤引起的蛋白尿。还有是泌尿系感染，尿中细胞比较多，这时也可以出现蛋白，但是这时出现的蛋白是假蛋白，尿蛋白检测不够精确，所以一旦出现了尿蛋白(+)甚至更多(+)，最好进行尿蛋白定量检查，如查24小时尿蛋白，查尿里的微量白蛋白，确定是不是真的有蛋白尿，如果有真的蛋白尿，就要到肾内科及时就诊，确定病因，对症治疗。

高血压的并发症很多，既可以出现心血管病、脑血管病，也经常出现肾损害。高血压肾损害最大的特点就是肌酐高、肾小球滤过率高，但是蛋白尿不是特多，一般来是少量蛋白尿，这种情况要查查眼底，高血压肾损害跟糖尿病肾病相比或跟慢性肾炎相比，预后相对较好。 一方面控制蛋白的摄入，另一方面良好的控制血压，这时再配上中医药的治疗，保护肾功能，大部分高血压肾损害都能长期稳定在一定阶段，所以高血压肾损害治疗是比较容易的。只要规范治疗、良好的控制饮食、良好的控制血压、中西医结合，这样疗效往往比较好。不像糖尿病肾病有大量的蛋白尿，不像肾炎有大量的蛋白尿、血尿或顽固性高血压、恶性高血压，这种情况肾衰自然发展就快，而一般的高血压肾损害只要把血压控制住，再吃中药，一般发展是比较慢的，所以不要过分惊慌。

糖尿病肾病Ⅲ期是微量白蛋白尿期，是糖尿病肾病的早期不是肾功能不全，在这一期如果通过合理的饮食调理、合理的药物治疗，大多数病人是可以逆转的。糖尿病肾病分有五期，在Ⅰ期、Ⅱ期由于没有明显的临床症状，多数是通过专业的检查才能发现，几乎常发现不了。糖尿病肾病Ⅲ期是临床上通过检测最容易发现的，在这一期通过及时的治疗可以逆转，如果在这一期得不到有效控制，就会导致糖尿病肾病进展发展为大量蛋白尿期，称之为糖尿病肾病Ⅳ期。进一步进展出现肾功能不全，可以表现血肌酐增高或者是常伴有贫血，病理损害也非常严重，不可逆期就会出现肾功能进行性进展，称之为肾功能不全。

糖尿病肾病的预防方法有： 1、血糖的管理：没有糖尿病就没有糖尿病肾病，所以对血糖的管理是预防糖尿病肾病的很重要的方面，血糖的管理包括饮食的管理，还有生活方式的管理，除此之外糖尿病的患者，往往与其它慢性病之间都非常有密切的关系，其他慢性疾病也会导致肾脏损伤，引起糖尿病肾病，所以针对糖尿病肾病的预防，就是糖尿病的管理； 2、血压的管理：注意患者血压数值上的达标，也要注意其生活方式，如低盐饮食等； 3、血脂的管理：患者通过良好的血脂管理，也能够帮助避免糖尿病肾病的并发症出现。 所以糖尿病肾病管理是个综合性的管理，通过综合性的措施来预防糖尿病肾病的发展。

糖尿病的并发症包括： 1、大血管并发症：如心梗、脑梗，Ⅱ型糖尿病易出现，与餐后高血糖有关。血糖控制差，同时伴有高血压、高血脂，易导致大血管，包括脑部、心脏、下肢的血管病变； 2、微血管并发症：包括糖尿病肾病和视网膜病变； 3、神经病变：包括植物神经病变和周围神经病变，及少见的颅神经病变。周围神经病变较常见，表现为四肢对称性不适，可有疼痛、麻木等，甚至对冷水、热水温度感觉丧失。此外，糖尿病易合并少见的植物神经病变，表现为胃轻瘫、胃肠道功能失调等。

讲解医师：郭晓媛  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学东方医院肾病科
糖尿病肾病患者的饮食以糖尿病饮食为基础，同时注意蛋白质的摄入。在糖尿病肾病的早期，应当严格控制血糖，每日摄入计算与普通糖尿病患者相同。当发现微量白蛋白尿时，蛋白质的摄入可限制为0.8g/(kg.d)。当出现了持续的显性蛋白尿后，需严格执行低蛋白饮食，即蛋白质摄入为0.6g/(kg.d)。若进入慢性肾功能衰竭阶段，还需要进一步的降低蛋白质的摄入量。当进入尿毒症期，饮食治疗效果已经很差，需要配合透析治疗，保证营养需要，可在营养科和肾病科医生的指导下进行饮食治疗。

糖尿病肾病的分期如下： 1、第一期：即高滤过期，患者表现为肾小球滤过率增高，肾脏偏大，但无明显病理改变； 2、第二期：即运动后微量白蛋白尿期，患者表现为运动后尿液微量白蛋白呈阳性，休息后可转阴； 3、第三期：即糖尿病肾病早期，患者表现为长期存在微量白蛋白尿，肾小球滤过率下降，可能出现肾性高血压； 4、第四期：即糖尿病肾病临床期，患者的肾功能急剧下降，表现为尿液中的白蛋白增高、水肿、高血压； 5、第五期：即终末期，又称尿毒症晚期，患者通过常规的内科保守治疗可能无效，需进行替代治疗。

糖尿病肾病中医辨证论治大致相同，主要包括以下几种： 1、气阴两虚型：主要是益气养阴、活血化瘀，方药采用生脉饮加桃红四物汤； 2、肝肾阴虚型：主要是滋阴养肝、活血化瘀，给予杞菊地黄丸甚至一贯煎，加活血化瘀药当归四物汤加减； 3、肾虚血瘀型：主要是补肾活血，应用参芪地黄汤加补阳还五汤加减； 4、阴阳两虚湿浊瘀阻型：可以益气温阳、活血化瘀、祛瘀排毒，一般属于糖尿病肾病晚期患者。

尿微量白蛋白是反映肾脏早期损伤的指标，反映肾小球的早期损伤，如糖尿病肾病、高血压肾损害，最早期尿里微量白蛋白会增高，这个时候查尿常规，尿蛋白往往可能是阴性的，因为尿常规里的蛋白检测相对比较粗略，不够敏感。这时测尿微量白蛋白是最有意义的时候，因为能够最早期发现糖尿病和高血压病人的肾脏损伤。 对于糖尿病、高血压病人，应当定期查尿微量白蛋白，以便早期发现。当然到肾病的严重状态也可以出现尿里的微量白蛋白，只是这时微量白蛋白变多了，如每升能有上百或上千毫克的尿微量白蛋白，所以尿微量白蛋白最有意义的是提示早期糖尿病肾病和高血压肾损伤。对于其他肾小球疾病、肾病综合征或自身免疫病引起的肾脏疾病，尿里微量白蛋白也可以增高。