糖尿病肾病

尿蛋白有(+)说明尿里有了不同程度的蛋白质，正常人尿中也可以排出少量蛋白质，但尿常规检测不到，因为太少了，如果有(+)，说明尿蛋白增多。很多原因都可以引起尿蛋白增多，如常见的糖尿病肾病，最早期的表现是尿蛋白增多，还有高血压肾损害，高血压长期控制不好，也可能尿里面出现蛋白，肾脏疾病，如肾小球肾炎、肾脏的自身免疫性疾病引起的肾损伤，如狼疮性肾炎、血管炎引起的肾损伤，也可以尿中出现不同程度的蛋白。 如果是肾病综合征，尿里可以出现大量的蛋白，这都是肾脏疾病或全身疾病引起的肾脏损伤引起的蛋白尿。还有是泌尿系感染，尿中细胞比较多，这时也可以出现蛋白，但是这时出现的蛋白是假蛋白，尿蛋白检测不够精确，所以一旦出现了尿蛋白(+)甚至更多(+)，最好进行尿蛋白定量检查，如查24小时尿蛋白，查尿里的微量白蛋白，确定是不是真的有蛋白尿，如果有真的蛋白尿，就要到肾内科及时就诊，确定病因，对症治疗。

高血压的并发症很多，既可以出现心血管病、脑血管病，也经常出现肾损害。高血压肾损害最大的特点就是肌酐高、肾小球滤过率高，但是蛋白尿不是特多，一般来是少量蛋白尿，这种情况要查查眼底，高血压肾损害跟糖尿病肾病相比或跟慢性肾炎相比，预后相对较好。 一方面控制蛋白的摄入，另一方面良好的控制血压，这时再配上中医药的治疗，保护肾功能，大部分高血压肾损害都能长期稳定在一定阶段，所以高血压肾损害治疗是比较容易的。只要规范治疗、良好的控制饮食、良好的控制血压、中西医结合，这样疗效往往比较好。不像糖尿病肾病有大量的蛋白尿，不像肾炎有大量的蛋白尿、血尿或顽固性高血压、恶性高血压，这种情况肾衰自然发展就快，而一般的高血压肾损害只要把血压控制住，再吃中药，一般发展是比较慢的，所以不要过分惊慌。

糖尿病的并发症包括： 1、大血管并发症：如心梗、脑梗，Ⅱ型糖尿病易出现，与餐后高血糖有关。血糖控制差，同时伴有高血压、高血脂，易导致大血管，包括脑部、心脏、下肢的血管病变； 2、微血管并发症：包括糖尿病肾病和视网膜病变； 3、神经病变：包括植物神经病变和周围神经病变，及少见的颅神经病变。周围神经病变较常见，表现为四肢对称性不适，可有疼痛、麻木等，甚至对冷水、热水温度感觉丧失。此外，糖尿病易合并少见的植物神经病变，表现为胃轻瘫、胃肠道功能失调等。

糖尿病肾病Ⅲ期是微量白蛋白尿期，是糖尿病肾病的早期不是肾功能不全，在这一期如果通过合理的饮食调理、合理的药物治疗，大多数病人是可以逆转的。糖尿病肾病分有五期，在Ⅰ期、Ⅱ期由于没有明显的临床症状，多数是通过专业的检查才能发现，几乎常发现不了。糖尿病肾病Ⅲ期是临床上通过检测最容易发现的，在这一期通过及时的治疗可以逆转，如果在这一期得不到有效控制，就会导致糖尿病肾病进展发展为大量蛋白尿期，称之为糖尿病肾病Ⅳ期。进一步进展出现肾功能不全，可以表现血肌酐增高或者是常伴有贫血，病理损害也非常严重，不可逆期就会出现肾功能进行性进展，称之为肾功能不全。

对于肾功能衰退的治疗，首先要治疗病人的基础疾病，去除肾功能衰退的加重因素。有些引起的慢性肾衰的基础病治疗后，有可逆转的情况，所以肾病变有轻微改善，而且肾功能也有不同程度的改善。比如糖尿病肾病，除了控制血糖，治疗基础疾病糖尿病以外，还要控制加重肾功能衰退的蛋白尿，以及高血压这些因素。 所以在糖尿病肾病的Ⅲ期之前，肾功能得以改善，纠正肾功能衰竭的可逆因素以后，肾功能可以恢复。如果控制感染，也可以使肾功能得到进一步的改善，纠正以后肾功能可以得到改善。 限制蛋白饮食，给予α-酮酸延缓慢性肾衰的进展，除了降肌酐，除了补充缺失的氨基酸以外，可以降肌酐和变废为宝。另外还可以给予降全身血压和肾小球囊内压，达到保护肾功能的目的，比如ACEI、ARB这一类的降压药。还有辨证施治，中药健脾补肾、活血化瘀，中医的活血化瘀药贯穿治疗的始终。最后病人已经到终末期的时候，给予腹膜透析或者血液透析，甚至肾移植。

蛋白尿的检测方法具体如下： 1、定性检查：即尿常规检查； 2、尿蛋白定量：留取24小时尿液，明确尿液中蛋白的总含量，称为尿蛋白定量； 3、尿蛋白肌酐比值：测尿蛋白和测肌酐进行比值。 这三个检查各有优缺点，尿常规检查简单，但假阳性多，容易受其它因素影响。尿蛋白定量较准确，但操作较复杂，需要一定技术，夏天留取还需要添加防腐剂。所以，只有较重的蛋白尿患者才做尿蛋白定量检查。尿微量蛋白肌酐比值是目前临床推广的检查，检查能够基本推测尿定量。但对于早期肾脏病，例如高血压性肾病、糖尿病肾病，则推荐使用尿蛋白肌酐比值进行检查。

讲解医师：李青菊  （主任医师）
就职单位：郑州大学第二附属医院内分泌科
糖尿病肾病是危害糖尿病人很严重的一个并发症，它的病因和长期的血糖控制不好、血脂控制不好和血压控制不好等等有关系。糖尿病肾病的确诊主要靠尿蛋白的测定和肾功能的测定。早期靠尿微量白蛋白的测定来确定。它分了五期，早期就是肾小球滤过率的增加，这个一般在临床上是查不到的；二期、三期以后靠24小时尿白蛋白排泄率来确诊；四期、五期常常会出现大量的蛋白尿，接着就会出现肾功能的损伤。

代谢性酸中毒是一系列临床症状的总称，多是由于体内代谢性原因造成碳酸氢根减少，乳酸增多，进而产生一系列临床症状。患者常表现为深大呼吸、恶心、呕吐、全身皮肤干燥。检查发现患者血糖较高，电解质紊乱，pH值较低。多见于基础糖尿病、糖尿病肾病、肾功能衰竭的患者。症状较重者，可出现意识障碍、抽搐、休克等危急症状。

临床上糖尿病肾病要看病人处于哪一个阶段，一般临床上分为五期。第Ⅰ期病人可有间断的蛋白尿发作，以微量蛋白为主，第Ⅱ期是持续的微量蛋白尿，第Ⅲ期是显性蛋白尿，第Ⅳ期出现大量的蛋白尿和肾功能损害，最后一期是终末期的肾衰竭。糖尿病肾病患者能活几年，要看病人处于哪一个阶段。目前，据统计，六年以内大概有25%的患者，十年以内大概有50%的患者，十五年以内大概有75%的患者可以进入到终末期的肾功能衰竭。据统计发现,从蛋白尿到患者死于尿毒症，平均时间约为十年。当然，目前医疗技术与科学较发达，如果能早期发现、早期控制，病人生存的质量及生存寿命，明显会高于前面所说的数据。

糖尿病肾病Ⅲ期主要是指临床早期的糖尿病肾病，一旦病人步入了这个阶段，尿中往往有一些微量的白蛋白尿，所以病人进入了这一期之后，病程是不可逆的，在这一期病人往往容易发生血肌酐的升高，肾小球滤过率的降低，甚至高血压、血脂异常、血尿酸异常等等各种并发症都会出来。所以在这一期给病人带来的危害主要是针对一些并发症进行一些管理，比如病人如果并发了高血压，就要积极的把病人的血压控制到目标范围之内，如果病人合并有大量蛋白尿，可能血压降低就会更加严格一点，小于130/75mmHg以下，在降压药的选择方面首选ARB或ACEI类，这两类药在临床上除了降压还有降尿蛋白的作用，所以一般两个药不联用，如果其中的一个药控制血压不好的时候，可以和其它的降压药一起来联用。另外降血脂方面也要求的更加严格，不仅要关注病人的高胆固醇，还要关注病人的低密度脂蛋白，低密度脂蛋白更能反映病人的血脂控制情况。