马强

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
肾功能不全按照肌酐值分期可以分为代偿期、失代偿期、肾衰期和尿毒症期四个分期，肾功能不全是以前比较早的分期，其主要是根据病人血肌酐的水平进行分期，主要分析如下：\n1、代偿期：已经出现了血肌酐升高，此时血肌酐的值在133-177μmol/L，该期称为代偿期，估算的肾小球滤过率一般在50-80mL/min。\n2、失代偿期：血肌酐的值在177-450μmol/L，对应的肾小球滤过率是20-50mL/min。\n3、肾衰竭期：血肌酐的值在450-707μmol/L，对应估算的肾小球滤过率在10-20mL/min。\n4、尿毒症期：病人血肌酐的值大于707μmol/L，对应估算的肾小球滤过率小于10mL/min。\n以上是根据血肌酐进行的分期，在临床上碰到有些病人把血肌酐值拿过来以后，可以大致对分期有一个判断，但并不太准确，现在主要是根据其CKD分期进行判断，而且主要根据估算的肾小球滤过率进行判断分期，比肌酐的值相对准确性更高一点。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
Lee氏分级Ⅲ级不能够治好，所谓的Lee氏分级常是用于IgA肾病的分期，IgA肾病根据Lee氏分级一共分为Ⅰ-Ⅴ级，主要分析如下：\n一、Ⅰ级：病人肾小球绝大多数正常，偶尔会有轻度的系膜增殖，也可以伴有或者不伴有细胞增生，但是没有肾小管和间质病变。\n二、Ⅱ级：肾小球主要是局灶的系膜增殖和硬化，比较少见的是小的新月体，这一期也没有肾小管间质的病变。\n三、Ⅲ级：是一个弥漫性的系膜增殖，偶尔会有局灶节段的改变，偶尔可以见到小的新月体。局部可以见到肾小管的损伤，但是比较少见肾小管的萎缩，局灶会有间质的水肿。\n四、Ⅳ级：重度的弥漫性系膜增殖，这一期病人会有肾小球新月体的形成，形成通常是小于40%。肾小管会有萎缩，肾间质会有炎细胞的浸润。\n五、Ⅴ级：病人的病变和Ⅳ级类似，但是病情更加严重。\nLee氏分级Ⅲ级的病理损伤已经相当严重，在这级疾病的人会出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，一部分病人会有肾功能不全的表现。这一级可以给病人应用激素，或者是激素加上免疫抑制剂治疗。另外，还要给病人应用ACEI、ARB来进行治疗，常用的ACEI包括依那普利、福辛普利、贝那普利、卡托普利等，常用的ARB药物包括氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、奥美沙坦等，这些药物可以降低尿蛋白。但是尽管给病人积极的治疗，大多数IgA肾病Ⅲ级的病人都没有办法治愈。治疗的目的是降低病人的尿蛋白，减轻病人的水肿和高血压等症状。另外，如果病人有肾功能不全，这时还要针对肾功能不全进行治疗，其治疗的目的也是为了延缓病人肾功能减退的速度。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
肌酐220μmol/L总体来说不算太严重，但是一定要重视它。肌酐到了220μmol/L的时候，肾小球滤过率通常都在30-40mL/min左右，也就是说这时处于慢性肾脏病CKD三期。CKD三期是一个承上启下的时期，此时的治疗要先关注病因，看看病人是原发性肾小球疾病，还是继发性肾脏损害，针对病因还可以最后努力一把。除此之外，病人开始逐渐出现肾功能不全的并发症，此时要关注有没有贫血，如果有贫血，要积极抗贫血治疗，除了铁剂之外，还要把促红素加上去。\n另外，要看看病人有没有酸中毒、电解质紊乱、消化系统的症状、呼吸系统的症状、心血管系统的症状等等，如果有这些症状，也要给病人治疗，可以把内环境保持在比较稳定的时期，这样可以延长寿命，提高生活质量。这一期如果治疗的不及时、不恰当，有些病人可能会出现肌酐迅速的升高，肌酐升高到350μmol/L以上，就达到了一个拐点，可能有些病人肌酐很快就上到了500-800μmol/L。如果这个时候积极治疗，肌酐还能比较长时间的维持在200-300μmol/L，就可以延缓进入透析的时间。肌酐200μmol/L多总体来说还不是太严重，但是如果治疗的不太不恰当，肌酐可能会出现迅速升高。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
正常人肾小球硬化比例与肾小球滤过率没有明确的关系，正常人的肾小球也会出现硬化，硬化的速度比较慢。一般一个肾脏有1000000个肾小球，有少数的硬化并不影响病人的肾小球滤过率。只有硬化的比例达到了50%，这时病人才会出现血肌酐、尿素氮的升高，这时肾小球滤过率才会有所降低。病人在40岁以后，肾脏功能会逐渐减退，减退速度一般每年是0.8%-1%，即病人90岁时，肾小球硬化的比例才能达到50%。这时肾小球硬化比例才有可能会影响到肾小球滤过率，而出现血肌酐、尿素氮升高的情况。\n绝大多数病人的肾小球硬化比例并没有达到很快的速度，所以正常人做肾穿时，虽然检查结果显示肾小球硬化比例已经达到30%，甚至是40%，但这时病人并不会出现血肌酐、尿素氮的升高，也就是肾小球滤过功能还算正常。但还应该看到有些病人，特别是隐匿性肾炎的病人，虽然临床上不给予特殊的治疗，但该病对肾脏存在损伤。这时病人的肾小球硬化比例会比正常人高，有时就可能会出现肾小球滤过率下降比较严重的情况，但这个与正常人肾小球硬化比例没有关系，这是疾病引起的肾小球硬化比例增加。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
微量白蛋白肌酐比值的计算，主要是用尿微量白蛋白除以尿肌酐，可以得出这个值。在做尿微量白蛋白检测时，有时会受到一些因素的影响，比较常见的影响因素是病人运动多后，尿微量白蛋白会有增多，另外病人吃肉多，也会导致尿微量白蛋白增多。所以引入一个肌酐比值的概念，肌酐也受到饮食和运动的影响，所以这时应用肌酐作为校正，就可以更加准确的反映病人尿中微量白蛋白的值。计算其实很简单，用尿微量白蛋白的值除以尿肌酐的值就可以。但是计算时一定要注意，把单位换算过来，通常情况下，尿微量白蛋白肌酐比值的单位是mg/g，尿微量白蛋白应用的单位一般是mg/L。计算肌酐的单位是g/L，这样就可以得出mg/g这样一个概念。\n通常情况下，正常的尿微量白蛋白肌酐比值是小于30mg/g，大于30mg/g则算是尿微量白蛋白，大于300mg/g，通常算是大量或者是显性的蛋白尿。但是这个比值可以大致估算病人的24小时尿蛋白，比如病人的尿微量白蛋白肌酐比是300mg/g，24小时尿蛋白定量通常也就是可以换算为300mg，这样就不需要反复的留尿来检查24小时尿蛋白定量，可以有一个比较明确的答复。但是还应该注意，如果病人尿中的蛋白不是以白蛋白为主，而是以小分子蛋白为主，则不能够用来和24小时尿蛋白定量来进行比对。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
发现病人透析的瘘堵了通常要早期溶栓、插管透析，如果瘘不能够再通，这个时候考虑给病人重新做瘘，大致情况如下：\n1、早期溶栓：透析的患者如果出现动静脉内瘘、堵塞，最常见的原因是血栓的栓塞。这个时候早期的溶栓治疗肯定有好处，溶栓最常用的药物是尿激酶，临床上把瘘的前后两端都扎起来，然后把尿激酶注射进去，把里面的血栓抽出来，动静脉内瘘就可以得到有效的再通，再通以后就可以继续做透析。\n2、插管透析：如果内瘘堵塞以后在短期内没有办法再通，一般会给病人临时插管做透析，临时插管的管子一般是经过颈内静脉、锁骨下静脉或者股静脉，放进去以后就可以做透析。\n3、重新做瘘：如果病人的内瘘抢救不回来了，这个时候可以考虑重新做动静脉内瘘，也方便以后进行继续透析。\n4、放置半永久的置管：如果病人的预期寿命没有那么长，这时候可以给病人放一个半永久的置管，经过这个管子也可以做透析。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
左肾比右肾大是正常的现象，肾脏是一个成对的器官，肾脏位于脊柱两侧，大致是在第12胸椎和第3腰椎的位置。肾脏的大小通常长径是12cm左右，宽度是6cm左右，厚度是3-4cm，但每个人的肾脏大小都不一样，这主要与病人的身高、年龄、种族等有一定的关系，12×6×3cm是一个大致的数字。肾脏通常左肾比右肾大一点，原因是因为右肾上面还有肝脏，所以右肾总体来说偏小一点，但两者的差别并不是很大。如果左肾比右肾大很多，这时考虑可能出现了右肾萎缩。所以在临床上有时报告提示左肾比右肾大一点，这种情况一般认为正常。\n肾脏还可以随着呼吸运动而上下摆动，但是摆动的幅度一般不大。如果病人摆动幅度大，这时应该考虑是不是肾下垂。左肾应该是比右肾大一点，如果左肾比右肾大很多，除了考虑右肾萎缩之外，还应该考虑到左肾是否为代偿性的肥大，甚至有时会因为异位肾而导致左肾出现增大的相当大的情况。主要是根据病人的临床表现，根据化验检查和超声检查，来大致判断左肾比右肾大到底是不是正常。

轻微肾积水对肾脏的影响很小，通常不会压迫到肾脏的肾盂，也不会导致患者出现肾小管间质的损伤。所以不需要特殊治疗。只要找到肾积水的原因，对因治疗即可。肾积水常见的原因有尿路结石、输尿管痉挛或狭窄、神经源性膀胱、前列腺增生等。针对病因予以相应的治疗，解除病因后，患者轻度肾积水就可以得到缓解。在临床上，通常是根据肾脏超声判断是否有肾积水。通过肾脏超声分析肾盂分离的程度，若患者肾盂分离＜4mm以下，通常认为没有肾积水。若肾盂分离4-9mm，通常认为是轻度肾积水。若肾盂分离9-14mm，认为是中度肾积水，若肾盂分离＞14mm，通常认为是重度肾积水。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
肾小管酸化功能试验主要是给病人口服氯化铵，应用以后到第三天留取尿标本检测pH值。肾小管的酸化功能试验又称为酸负荷试验，也称为氯化铵的负荷试验，是判断肾小管酸化功能的指标，有助于检测肾小管的酸中毒。在正常情况下，肾小管可以排泄氢离子，排泄部位主要是位于远端的肾小管。如果远端肾小管功能受到损伤，尿液就不能有效酸化，故为了做此检查，一般先让病人停用碱性药物，两天以后口服氯化铵，通常是口服三天，第三天以后留取尿液的标本检测pH值。\n此外，还要查病人的随机尿，随机尿通常是任意时间留取尿液的标本，一般是门诊急诊最常见的留取方式。另外，晨尿，可以留取早上起床收集的第二次尿，第一次尿往往没有办法收集到，故第二次尿有时也算。口服氯化铵一般要求试验之前晨尿的pH值要小于5.5，口服氯化铵两个小时以后，尿的pH值一般小于5.3。如果尿pH值升高，提示肾小管酸化功能减弱，可以诊断远端肾小管的酸中毒。在临床上进行酸负荷试验时，通常会联合检查血钾、钠、氯、钙等水电解质，对肾小管酸中毒进行分型，从而指导治疗和判断预后。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
肾盂分离的正常值是小于4mm，首先看肾盂分离是超声学的概念，是在做超声时发现肾盂之间有分离的情况，这个时候往往报肾盂分离，但是一般报分离的程度有多少毫米。通常情况下，肾盂分离小于4mm，认为病人不存在肾积水，这个算正常。\n肾盂分离4-9mm往往认为病人是轻度的肾积水，9-14mm是中度肾积水，大于14mm是重度肾积水，所以对于肾盂分离的患者，要看肾盂分离的程度，小于4mm算正常。通常大于14mm是重度肾积水，重度肾积水时间长了，可能就会影响到肾功能，需要临床处理。中间的轻中度肾积水就要找到积水原因，进行对因治疗后，水肿就可以逐渐消退。