蛛网膜下腔出血

动脉瘤已经破裂可能会造成颅内蛛网膜下腔出血或脑内血肿，最敏感检查方法是颅脑CT扫描，核磁共振检查也可以。但是由于核磁共振检查时间较长，早期敏感程度没有CT扫描好，所以早期针对出血首选CT扫描。 脑动脉瘤检查主要有CTA、MRA和DSA。CTA即CT下动脉血管造影，MRA是磁共振下脑血管造影，它们两个都是无创性检查，对动脉瘤筛查存在很大帮助，但是敏感性较差，存在部分假阴性。DSA检查是脑血管造影检查，是动脉瘤检查金标准。DSA检查属于有创性检查，不适于筛查，可以明确动脉瘤大小、位置、形态以及与载瘤动脉关系，对于手术方案制定起到决定作用。目前临床还有用高分辨磁共振进行血管壁检查，对于判断动脉瘤是否存在血栓形成和动脉瘤破裂危险因素有很大帮助。

颅内动脉瘤破裂可以造成颅内蛛网膜下腔出血或合并脑内血肿，严重程度和临床表现不尽相同。处理原则是阻断动脉瘤内血流，防止动脉瘤再出血。破裂、出血的情况下尽量清除或引流颅内血肿或蛛网膜下腔出血，降低颅内压，减轻脑血管痉挛，预防脑梗塞，具体措施大致可以分为三类： 1、早期基本处理是急诊行颅脑CT检查：明确为蛛网膜下腔出血或脑出血，使患者保持镇静和呼吸道通畅，建立有效静脉通道，控制血压在适当范围；酌情使用脱水剂和止血剂，如果合并癫痫必须要用药物控制癫痫发作； 2、针对动脉瘤诊断，最快捷方式是CTA，有条件可以直接行脑血管造影检查；但如果没有条件进行脑动脉瘤手术治疗的单位，早期六小时以内不建议行单纯脑血管造影检查； 3、破裂动脉瘤治疗要尽早，方式主要有开颅夹闭动脉瘤和介入栓塞动脉瘤两种方法：开颅夹闭动脉瘤是传统动脉瘤治疗方法，优点是夹闭动脉瘤同时可以清除脑内血肿，可以去除骨瓣减压，为不适合介入手术患者提供较好选择，缺点是开颅手术创伤大、脑损伤大、恢复慢；介入治疗是最近20年兴起的一种新治疗方式，优点是不用开颅、创伤少、恢复快。

颅内动脉瘤在脑血管病中的发病率较低，仅占脑血管疾病的2%-5%，临床上青年人较为多见。颅内动脉瘤不属于真正的肿瘤，由于血管变薄，血液流动或者血压增高的情况下，导致变薄的血管壁出现小突起，称为动脉瘤。 患者最担心的为动脉瘤破裂出血，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐，影像学检查发现蛛网膜下腔出血，或者自发性蛛网膜下腔出血。本病主要好发于青年人，若青年人发生剧烈头痛，需要进行CT平扫或者CTA检查诊断。

脑动脉手术以后多久度过危险期分情况而论，具体如下：1、未破裂动脉瘤：体检时发现动脉瘤没有破裂，脑内没有出血过程，手术难度相对较小，无论是做开颅夹闭手术，还是后期加入栓塞，手术均有较高成功率，术后一般3天便可度过危险期；2、蛛网膜下腔出血：会引起脑部较多中小动脉痉挛，痉挛后血管直径变小，脑组织会出现弥散性的缺血表现，容易加重脑组织水肿，水肿高峰期一般要2周后才会缓慢下降。因此蛛网膜下腔出血后发现动脉瘤，再进行动脉瘤夹闭手术，术后危险期可能持续2周甚至更久。

脑血管畸形的介入栓塞术后，患者有时候会出现头疼的情况。因为这种手术一般都是全麻，病人清醒后会有一个清醒过程，各种不适会随之出现，有的患者可能表现为头疼。另外还应注意患者是否有出血，因为栓塞治疗后，一旦出现蛛网膜下腔出血或者其它出血，患者可出现非常严重的头疼。这个时候要检查患者的脖子硬不硬、是否有体征。常规做完手术之后，应第一时间复查CT以排除出血可能，因为出血的后果非常严重，处理会完全不一样。另外，因为畸形团栓塞之后，血流面临着重新的分配，这个时候患者也会出现头疼、不适，这很正常。动静脉畸形的血流量非常高，畸形团堵了之后，就相当于原来的10处漏堵了5个，甚至堵了7、8个，水都从这一个地方走，压力会很高，这时候患者会出现各种不舒服，但经过医生的处理慢慢都会改善。从医生的角度来讲，手术之后很重要的一个事情就是控制患者的血压，以免患者由于引流系统减少，而引起颅内压的增高和出血。

头部摔伤后形成的脑积水，常见于外伤之后有蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血，在逐渐吸收之后可以形成迟发性脑积水。当然有部分患者是由于头部摔伤之后，有脑室出血发生，使脑脊液循环通路发生梗阻，最终形成外伤相关的脑积水。无论是哪种原因引起的脑积水，只要诊断明确之后，都可以进行有效治疗。脑室腹腔分流手术是最常用的治疗方式，通过安装一个脑室腹腔分流管，把分流管和分流泵埋置在皮下，可以很好治疗脑积水，并且在手术之后，患者脑积水症状也能够得到明显改善和缓解。当然对于进行有效评估的患者，可以进行神经内镜手术治疗。通过手术打通脑脊液循环通路的梗阻，患者脑积水问题也可以迎刃而解。但是对于多数外伤之后，几个月逐渐形成的脑积水，常是蛛网膜粒循环通路发生堵塞而形成。这时由于脑室系统本身相通，而梗阻部位发生在脑室系统以外，一般以脑室腹腔分流，或者腰大池腹腔分流手术治疗更为合适。

动脉瘤如果发生破裂出血，后果会比较严重，当然临床表现轻重与否，与出血量的多少和位置有一定关系。假如出血量比较少，病人可能临床表现比较轻，可能只是表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。但随着病情的发展，或随着出血量的增多，病人可能会发生偏瘫、失语，甚至会达到意识昏迷，直到最后病人会瞳孔散大，可能会导致死亡。所以一旦病人发生剧烈头痛，出现恶心、呕吐的情况需要及时就医。当到达医院以后做颅脑CT检查，已经确定是动脉瘤性蛛网膜下腔出血，称为蛛网膜下腔出血，此时需要进行脑血管方面的检查，从而判断有无动脉瘤。 假如判断存在动脉瘤，此时需要听从医生的意见进行手术治疗。当然，现在手术可以考虑两种手术方案，即开颅夹闭与介入栓塞。介入栓塞目前已经逐渐被广大患者所接受，成为主流手术方式，因为手术创伤小，恢复期比较短，因此临床上验证疗效显著。

亚急性硬膜下血肿是一种特殊的颅脑外伤的临床表现，是外伤后硬膜下慢性出血的过程，通常发生在脑组织挫裂伤或者蛛网膜下腔出血后。病人早期临床表现较轻，随着时间的进展，硬膜下血肿逐渐增多，此时需根据病人的状况与出血量的大小，决定治疗方式。如果患者血肿开始明显增大，中线结构明显偏移，有脑疝的表现，建议及早手术治疗。目前大部分是采用微创治疗，即锥颅钻孔引流，小部分病人需要开骨瓣减压治疗。如果患者的硬膜下血肿未明显增大，而且临床表现较轻微，可以考虑保守治疗。目前还有一种新的药物称为阿托伐他汀，对改善患者亚急性硬膜下积液有明显的好处。普通患者如果出现亚急性硬膜下血肿，应该根据病人情况早期就诊，定期复查，根据血肿量决定手术治疗方式。大部分患者预后较好，但是要定期复查，在正规医院接受治疗。

脑梗属于脑中风的一种，但是脑梗不等同于脑中风。因为脑中风包括出血性脑中风和缺血性脑中风，脑梗只属于缺血性脑中风的一种，所以中风的概念要大于脑梗的概念，具体如下：1、出血性脑中风：包括脑出血、蛛网膜下腔出血等；2、缺血性脑中风：包括脑梗，另外因为长期高血压、糖尿病、高脂血症，以及随着年龄增加而引起的大动脉粥样硬化，导致的脑血栓形成也是主要的脑梗原因。另外心源性的因素，比如心梗、心脏瓣膜的问题、心律失常、房颤或者主动脉弓里的斑块脱落而导致的血栓形成也属于脑梗。另外因为血流动力学的改变，比如突然血压的降低而导致的分水岭梗死，也属于脑梗的一种，但是上述情况都属于脑中风。

蛛网膜下腔出血的用药和临床处理主要包括以下几个方面： 1、一般处理：严密观察患者生命体征，体温、呼吸、血压、脉搏，另外要严格卧床休息，保持呼吸道通畅，保持大便通畅，这是一般护理； 2、降低颅内压：可以用甘露醇、呋塞米来脱水降低颅内压，可以酌情使用白蛋白，白蛋白对于神经外科降低颅内压还是比较常用的，必要的时候可以通过手术清除血肿来降低颅内压； 3、防止再出血：病人要严格卧床休息，保持大便通畅，清淡流质饮食，如果用药可以用氨甲苯酸类药物、抗纤溶药物来防止再出血，必要时候通过手术消除动脉瘤。如果做头颅CTA或者DSA确定动脉瘤情况下，可以通过介入栓塞或者手术夹闭动脉瘤，来解决动脉瘤，这样再出血的可能性就很小； 4、防止脑血管痉挛：脑血管痉挛蛛网膜下腔出血比较容易出现，而且它死亡率和致残率都很高，所以需早期应用钙离子通道拮抗剂，比如尼膜同进行静脉泵入来持续维持，这样可以最大限度的防止脑血管痉挛，另外也可以早期手术清除血肿，来防止对脑血管的刺激防止脑血管痉挛； 5、脑积水：如果出现脑积水情况下，可以通过脑积水腹腔分流术来解决脑积水问题。