肝内胆管癌

肝内胆管细胞癌跟原发性肝细胞癌不一样，打个比方讲肝细胞癌是树叶，肝内胆管癌是树枝，它是从肝树枝上面胆管细胞上面恶变形成恶性肿瘤，肝内胆管细胞癌它的手术方式，除了肝切除之外还需要做区域淋巴结清扫。从理论上讲，胆管细胞癌比肝细胞癌的恶性程度稍微高一些，很早期可能会出现淋巴结转移或者骨转移，这是比较常见的情况。它的复发不像肝细胞癌，除了肝播散之外，很容易发生包括肝门腹膜后淋巴结转移情况，相对来讲整体预后比肝细胞癌稍微差一点。

肝内胆管结石需先经CT或者核磁评价，再决定是否需要治疗。虽然也有肝内胆管结石常年刺激，引起肝内胆管癌变的病例，但是关键看部位、大小、病人的症状，比如在肝右叶较小、散在，经过定期观察，大小没有变化，病人也没症状，化验肿瘤标志物如CA19-9没有高，可以观察，无需治疗。 如果位于肝左叶，积聚比较多，有症状比如腹痛、黄疸、不定期发热、寒战，尤其是定期观察中有CA19-9进行性增高，即使没有症状，也建议早期手术，因为有可能已经发生癌变。

肝内胆管结石有可能会癌变，因为肝内胆管结石属于肝内胆管癌的高危因素，但是具体也取决于遗传因素以及致癌因素的严重性，有遗传因素往往癌变概率会有所增加。如果致癌因素比较强，比如肝内胆管结石反复引起炎症发作，刺激胆囊壁导致胆囊壁异常增生、增厚，会加大癌变概率。此外，包括引起肝内脓肿或者反复肝内胆管结石刺激，会引起肝脏局部萎缩，而萎缩性的肝脏是癌变的重要基础。针对肝内胆管结石如果没有任何症状，结石数量也比较少，可以先观察。如果反复引起症状，包括发热、畏冷、寒战等胆道感染症状，或者引起肝脏萎缩，都需要及早进行手术治疗，特别是针对局部萎缩肝脏进行切除，能够有效预防后期出现其他异常病变的可能性。

如果肝内胆管结石比较严重，主要表现为结石阻塞胆管，造成肝功能异常，或者诱发急性胆管炎，甚至肝萎缩和肝内胆管癌。肝内胆管结石由于长期存在于胆管内，可以导致胆管阻塞，患者会出现明显的肝功能异常，其典型症状表现为皮肤巩膜黄染、小便颜色加深、皮肤瘙痒等。在胆道梗阻的基础上，可能还会有细菌感染，患者会出现寒战、高热等急性胆管炎的表现。此外，患者还可能由于结石长期阻塞胆管，最终导致周围肝组织萎缩，萎缩的肝组织不会对身体造成严重影响，但长时间可能与病变胆管激发癌变，导致非常严重的并发症，形成肝内胆管癌。因此，临床上需定期复查肝内胆管结石，若影像检查发现存在明显的胆管扩张或肝萎缩，以及化验提示存在肝功能异常、肿瘤标志物升高时，均应积极认真面对，尽早治疗。

胆道系统癌分为肝内胆管癌、肝外胆管癌，而亚洲发病率最高是肝内胆管癌，是临床常见的恶性肿瘤。肝内胆管癌有黄疸、上腹痛、纳差的临床表现。临床发现的病人大多是中期以后的患者，有皮肤、巩膜严重黄染，不能吃饭，肝功能严重异常的临床表现。 肝内胆管癌治疗分为早期、中期、晚期治疗。如果是早中期，做肿瘤切除，肝门以及腹腔干淋巴结清扫，术后辅以化疗、放疗。如果是晚期胆管癌，只能做引流手术，胆肠内引流、PTCD，通过体外进行引流，达到减黄目的。

讲解医师：王之浩  （住院医师）
就职单位：聊城市东昌府人民医院普外科
肝内胆管癌到晚期的症状，黄疸。黄疸是几乎所有人都会有不同程度的皮肤、巩膜黄疸，随着肿瘤的不断发展，黄疸也呈现进行性的加重加深，可能黄疸呈波动性的，无痛性的黄疸。腹痛，超过半数的患者有右上腹部的胀痛或不适，不少的患者腹痛可能早期就会发现，到晚期的时候可能疼的比较厉害，呈进行性加重，不缓解。可能有胆道出血的情况，晚期癌肿破溃和出现胆道的出血，破入肠道，出现黑便，大便隐血。皮肤的瘙痒，皮肤瘙痒可出现在黄疸的前后，主要是血液中胆红素的含量增加，导致皮肤的瘙痒。可能出现一些转移的情况，转移到肺，呼吸可能不太好。晚期一定要进行积极的治疗，来改善患者的生命质量。

讲解医师：孟泽武  （副主任医师）
就职单位：福建医科大学附属协和医院肝胆外科
肝内胆管结石属于胆结石的，结石原发于肝内胆管，诱因主要是由于胆道的感染、胆汁淤积，以及既往蛔虫的病史相关，属于良性的疾病，在积极治疗的情况下不影响生存时间。 肝内胆管癌是原发于肝内胆管所生长出来的恶性肿瘤，属于恶性疾病，即使积极的治疗情况下，也会影响生存时间。 主要的诱因常见于长期的肝内胆管结石，以及原发性的、硬化性胆管炎，两者的区别是良性疾病与恶性疾病的区别。 肝内胆管癌的诱因也可能是肝内胆管结石长期的感染、炎症、损伤而导致出现的，所以两者之间有是有一定的联系的。

讲解医师：孟泽武  （副主任医师）
就职单位：福建医科大学附属协和医院肝胆外科
引起肝内胆管癌的确切病因尚不是很明确，目前发现的与肝内胆管癌发生有关的因素，包括胆石症、酒精性肝病、非特异性肝硬化、胆源性肝硬化、遗传因素、化学致癌物、寄生虫感染、先天性胆总管囊肿、原发性硬化性胆管炎、慢性炎症性肠病、慢性胆管炎等。另外，肝炎病毒也可能与肝内胆管癌的发生密切相关，这些原因总结如下：\n第一、某些病因持续导致胆道发生感染、炎症，炎症会刺激胆管壁，导致细胞增生、坏死、再增生，在这个长期反复的过程中，容易使细胞发生基因突变，从而导致癌症的发生。\n第二、一些慢性刺激、毒性物质也是引起肝内胆管癌的原因。\n第三、个体的遗传因素，比如某些基因缺陷，容易在某些诱发因素的作用下，而导致癌症的发生。\n所以针对这些方面的疾病，一定要早期发现、早期预防，能够有效减少后期肝内胆管癌发生的概率。

讲解医师：郑小林  （副主任医师）
就职单位：武汉市中心医院肝胆胰外科
发生淋巴转移问题很麻烦。根据AJCC分期，假如肝内胆管癌出现了淋巴结转移，分期就是4B期，就是最末一期，这一期治疗效果都会大打折扣。假如出现淋巴转移是不是就完全没有治疗的价值？也不是。淋巴结转移，也看它分站，假如就在肝十二指肠韧带附近，就是第一站或者第二站，仍然有可能把原发灶去除，同时做大范围的淋巴结清扫，有可能会获得比较好的效果。假如出现了第三站淋巴结转移，应该视为远处转移，手术的价值就不是很大了，建议药物治疗。

讲解医师：郑小林  （副主任医师）
就职单位：武汉市中心医院肝胆胰外科
肝内胆管癌预后情况，总体来说，肝内胆管癌恶性度很高，预后相对比较差。如果没有经过有效的治疗生存期很难超过三年。假如早期发现，早期经过最有效的治疗，就是把它切除，三年生存率可以达到30%-40%。当然预后还跟疾病的病理特点有关系，腔内生长型预后是比较好的，肿块型次之。如果是管周浸润型，预后是最差的。总之，肿瘤发现的早晚，是决定预后比较关键的因素。如果早期发现，早期治疗，有可能会达到长期的生存。