心肌梗死

讲解医师：徐新娜  （副主任医师）
就职单位：北京积水潭医院心内科
心肌梗死与脑梗死同属于动脉粥样硬化性的疾病，发生原理是相同的，都是动脉的粥样硬化斑块破裂导致血管的急性闭塞，而引起的相应器官的细胞缺血坏死。梗死发生在心脏成为心肌梗死，梗死发生在脑血管称之为脑梗死，这两个疾病都是预后非常差，会严重影响生活质量的疾病，治疗的原则基本也是相同的，包括抗血小板、降脂、稳定斑块等治疗措施。但是，脑梗死的患者在急性期应该保证有效的血压，而不能积极的降压治疗，心肌梗死患者对于血压来说没有特别的要求，在治疗心梗的同时需要积极的控制血压治疗。

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
急性心肌梗死心电图，可有动态性改变。有Q波心肌梗死者，起病数小时内可尚无异常或出现异常高大，两肢不对称的T波。数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，数小时带两天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3-4天内稳定不变，以后70%-80%永久存在。如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，视为亚急性期改变。数周至数月以后，T波呈V形倒置，两支对称，波谷尖锐，为慢性期改变，T波倒置可永久存在，也可在数月到数年内逐渐恢复。无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死，显示ST段普遍压低，继而显示T波倒置，但始终不出现Q波，ST段和T波的改变持续存在1-2天以上。

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
心肌梗死患者，在电子显微镜下的病理变化，在冠状动脉闭塞后20-30分钟，其受供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程，1-2个小时之间。绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后逐渐形成肉芽组织。坏死组织1-2周后，开始吸收并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死，所以，对于冠状动脉闭塞后6个小时为黄金的时期，需要给予积极的再灌注治疗。目前来说，对于冠脉介入手术的窗口期可以扩展到48小时，如果在48小时之内仍有剧烈的心前区疼痛，仍可以进行冠脉介入手术治疗。

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
急性心肌梗死是冠状动脉急性持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系，死亡大多发生在第一周内，尤其1-2个小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤，住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率，上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后，降至15%左右，近年来应用直接PCI后，降至4%-6%。

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
急性心肌梗死患者，需要给予相应的护理措施，包括紧急措施，明确发生心肌梗死后，严禁患者活动或自行前往医院，应原地等待医疗救助。心理护理。当患者被确诊急性心肌梗死之后，其心理压力增加，有明显的焦虑感、恐惧感甚至绝望，因此，护理人员应多与患者进行沟通，为患者讲解治疗方法及注意事项。疼痛护理，护理人员要认真观察患者疼痛的性质、持续时间，要尽快止痛。生活护理，要保证安静、空气新鲜、温度适宜，谢绝探视，要嘱托患者无绝对的卧床休息。饮食上给予清淡、低盐、易消化、足量蛋白质的饮食，忌食刺激性的食物，同时保持大便的通畅。另外，要注意吸氧，注意生命体征的监测以及并发症相关的护理，争取早期发现，尽早处理。

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
急性心肌梗死特征性的改变，有Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现特征性改变，如宽而深的Q波，ST段抬高，呈弓背向上型，T波倒置，往往宽而深，两肢对称。在背向心肌梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。在无Q波心肌梗死中的心内膜下，心肌梗死患者则不出现病理性的Q波，会发生ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性的T波倒置。心电图往往提示有动态性的改变。对于有Q波心肌梗死的定位和定范围，可以根据出现特征性改变的导联数来判断。

讲解医师：徐新娜  （副主任医师）
就职单位：北京积水潭医院心内科
心肌梗死的导联位置提示梗死的部位，比如下壁导联Ⅱ-Ⅲ导和aVF导联出现ST段抬高，提示急性下壁心肌梗死；如果在胸前导联的V1-V3导联出现ST段抬高，提示急性前间壁心肌梗死；如果在V1-V6导联甚Ⅰ导和aVL导联同时出现ST段抬高，提示为广泛前壁心肌梗死；如果是V3R、V4R、V5R导联的ST段抬高，提示右室心肌梗死；V7、V8、V9导联的ST段抬高，提示正后壁心肌梗死。

讲解医师：邢华  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院心血管内科
心肌梗死各期的心电图表现，超急期心肌梗死发生1-3个小时之间，心电图表现为，T波高尖，两支不对称，随着心肌梗死时间的延长，可以出现ST段抬高，与T波融合，形成单相曲线。在心肌梗死24小时之后，升高的ST段逐渐回落，可出现病理性Q波，升高的T波也逐渐的倒置形成两支对称，宽而深的T波。随着病程的进展，在心肌梗死后一周左右，可看见Q波的形成，T波的倒置，叫陈旧性心肌梗死。如果ST段抬高，在三个月左右还不能恢复到水平位，要考虑心肌梗死后合并室壁瘤。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心肌梗死的诊断有着严格的定义和诊断标准，目前临床上对急性心肌梗死的诊断，一直沿用WHO的诊断标准：一、有缺血性胸痛症状。二、有心电图特征性ST-T动态演变，或出现异常Q波。三、有血清心肌酶或心肌坏死标志物的升高与回落。 满足其中任意两条，可以诊断心肌梗死，但许多临床情况下，患者并不具备两条完整的诊断标准，此时，心肌梗死的诊断并不成立。但考虑到心肌梗死的病情是一个动态发展过程，应密切观察各项指标的变化过程，因此，当患者仅符合其中一条，但临床特征非常符合心肌梗死表现时，即可高度怀疑急性心肌梗死。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
急性心肌梗死在发病前数日可以出现先兆症状，主要为乏力、胸闷不适，活动时心悸、气促、烦躁或者心绞痛症状。心梗早期最先出现的症状是疼痛，疼痛的部位和性质与心绞痛相似，但程度更为严重，持续时间可长达数小时或数天，含用硝酸甘油多数不能缓解。此外还会出现发热以及胃肠道症状，约1/3的患者有恶心、呕吐和上腹胀痛感，部分出现心律失常的患者会表现为心悸、胸闷或头晕等不适症状。