陈旧性心肌梗死

陈旧性心肌梗死若未出现相应症状、未引起严重的室壁运动障碍，可以不进行治疗；但若反复并发室性心律失常，如发生室性早搏、心跳加快，则需使用β受体阻滞剂；心跳减慢时需使用可达龙进行治疗，药物治疗效果较差者可考虑进行ICD、消融治疗。 如果出现室壁瘤或室壁运动异常，并且情况较为严重，心脏收缩时室壁瘤反而会向外鼓，引起心脏射血分数降低。此类患者症状比较严重，需要针对室壁瘤进行治疗。

胸部CT可以检查很多心脏问题，主要有以下几种： 1、心腔大小改变，多种病因均可导致心腔扩大； 2、心肌异常，包括心肌肥厚、心肌变薄和密度异常，前者常见于肥厚型心肌病，长期高血压病，后者多见于冠心病陈旧性心肌梗死； 3、瓣膜增厚、钙化； 4、心包异常，如心包增厚、钙化提示缩窄性心包炎，心包积液多见于渗出性心包炎； 5、心脏肿瘤。 但是，CT对于心脏瓣膜病、血流动力学改变、心肌内水肿或纤维化等诊断受限，不及心脏彩超和MRI。 综上所述，胸部CT可以检查心脏问题，但是能够查出的疾病有限，可结合心脏彩超、冠状动脉CTA、心电图、MRI、心血管造影检查等综合判定。

劳力性心绞痛的心电图表现如下： 1、静息时候的心电图，约50%左右的患者心电图正常或者只是有轻微的ST改变，曾患有陈旧性心肌梗死的患者，也会有相应的陈旧性心肌梗死的心电图改变； 2、发作时候的心电图，包括ST改变，在以R波为主的导联上，ST段呈缺血性下移压低；容易出现T波改变，在以R导联为主的导联T波高尖或者是T波低平、双向，甚至是倒置，伴有U波倒置。如果原来已经有ST段压低的或者T波低平，在劳力性心绞痛发作的时候，心电图的改变会更加明显，但只是暂时性的改变，心绞痛缓解以后，能够恢复到发作前的状态。

陈旧性心肌梗死本身并无症状。陈旧性心肌梗死说明具有心肌梗死史，现在还留有心电图异常Q波等表现，心肌坏死部位留有疤痕，心肌不收缩。其症状主要决定于梗死范围，较大并引起室壁瘤，患者可出现心衰、心功能不全、劳力性气急、劳力性呼吸困难等症状，梗塞范围更大可合并心律失常。比如室性早搏、短暂室速甚至房颤，或者传导阻滞、心动过缓等心律失常导致的症状。 如果患者梗塞的血管已经进行介入再通，再通以后梗死的心肌并无过多功能可以发挥。但如果未发生梗死的心肌得到再灌注，恢复则会比较理想。另外，如果其它血管还存在病变，患者可能还会出现心绞痛。所以如果陈旧性心梗的患者如果出现心绞痛，建议患者到医院明确其他血管是否需要进行介入治疗，并且需要住院进行冠状动脉造影证实。

所谓陈旧性心肌梗死，通常为心肌梗死发生8周后，心电图依旧显示异常Q波。尤其对于透壁性心肌梗死及大面积心肌梗死，多可在疾病过后依旧出现异常Q波。 心肌梗死后，通常医生会给予规范治疗方案，包括抗凝、抗血小板，以及对危险因素的控制，如调整血压、血脂、血糖等，尤其建议患者应戒烟、限酒。做到以上事项，方可避免再次心梗，或避免心梗范围扩大。

陈旧性下壁心肌梗死，表示患者存在急性心肌梗死已经达到8周，坏死心肌组织被纤维组织替代，而针对陈旧性心肌梗死进行治疗，可以预防心肌梗死的复发以及相应并发症，常见治疗如下：1、药物治疗：患者需进行药物治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等，具有抗血小板聚集作用。并且患者可以使用他汀类药物，具有降脂、稳定斑块作用，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。另外，患者可以使用扩张冠状动脉、改善血流药物，如硝酸酯类药物、β受体阻滞剂，可以降低心肌耗氧、改善预后，而钙离子拮抗剂可以改善冠脉血流；2、其他治疗：患者在进行药物治疗的同时，需要完善冠状动脉造影检查，明确病变血管的严重程度。如果患者有适应证，可以考虑行冠脉介入治疗。若血管狭窄严重，无法行介入治疗，则需要考虑行外科手术搭桥治疗。

作者：裴焕爽，于佳佳，孟雨，付建峰，河北医科大学第四医院麻醉科 患者，男，47岁，167cm，75kg，因体检发现纵隔占位7d入院。患者7d前行胸部CT示：纵隔占位，考虑胸腺瘤。4d前再次

室性心动过速是指连续三个以上的室性激动，可短阵发作或持续发作，产生明显血流动力学障碍和严重的临床症状。器质性心脏病合并室性心动过速是心脏性猝死的高危因素，室性心动过速常见的原因，具体如下：1、急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、慢性心力衰竭、原发性心肌病、致心律失常性心肌病等，是引起室性心动过速最常见的原因；2、部分室性心动过速发生于心脏结构和功能正常的患者，称为特发性室性心动过速；起源于右室流出道的室性心动过速，称为右室特发性室性心动过速；起源于心室间隔的室性心动过速，称为左室特发性室性心动过速；起源于主动脉窦的室性心动过速，称为左室流出道室性心动过速；3、与遗传有关的疾病，也称心肌离子通道疾病，如长QT综合征、Brugada综合征等；4、洋地黄中毒、严重的低血钾，也可以引起室性心动过速。

讲解医师：董爱芝  （副主任医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心血管内科
陈旧性的心肌梗死，主要是指时间上超过一个月。出现陈旧性心肌梗死以后，还是有症状，并且出现心衰，通过做冠状动脉造影，一般能够确诊，也可以用心率及心肌缺血辨别。陈旧性心肌梗死的治疗，也是要通过药物治疗，并且用阿司匹林、β受体阻滞剂。如果出现心绞痛，可能有阻塞的血管引起心肌缺血，通过做冠状动脉造影，了解冠状动脉的情况，看一下是不是需要做搭桥或者支架。心梗后心绞痛的出现，会使猝死的几率增大，一定要及时治疗。

讲解医师：赵宏伟  （主任医师）
就职单位：中山大学附属第七医院心血管内科
陈旧性心肌梗死影像表现如下：一、因为心肌梗死的部位不同，在彩超上可以见到相应部位的心肌搏动减弱。比如陈旧性前壁心肌梗死，可能就会在彩超上发现有前壁节段性搏动减弱，甚至在前壁或者心尖部有室壁瘤形成。如果是下壁的心肌陈旧性心肌梗死，在彩超上可以出现下壁心肌节段性波动减弱，这是彩超的影像。二、在放射上也可以见到改变，如果有室壁瘤或者心肌扩大，可以见到心脏明显增大。三、在心电图上可以见到，相应梗死部位对应的导联有病理性Q波，这也进一步证实相应部位发生梗死。