骨髓移植

讲解医师：张晓乐  （副主任医师）
就职单位：聊城市人民医院血液内科
并不是所有的白血病都需要做骨髓移植，白血病分为慢性白血病和急性白血病，慢性白血病又分为慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病，具体情况如下：\n一、慢性白血病：\n1、慢性粒细胞白血病：目前主要应用靶向药物来治疗，比如伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼等，只有少部分患者需要进行骨髓移植；\n2、慢性淋巴细胞白血病：目前主要采用联合化疗以及靶向药物来治疗，很少患者需要进行骨髓移植。\n二、急性白血病：是否需要进行骨髓移植要靠具体危险度的分层，根据染色体核型以及基因突变的情况，如果分层在预后不良组，就需要进行胻骨髓移植治疗。

讲解医师：孙明丽  （副主任医师）
就职单位：聊城市第二人民医院血液科
骨髓移植是手术的一种，就是病人在接受大剂量化疗或者放疗，彻底摧毁病人原有的造血系统，彻底清除白血病细胞后，植入健康的骨髓细胞。这些骨髓细胞在病人体内重新繁殖，达到重建病人造血系统的目的，以期彻底治愈白血病。骨髓移植的过程较为复杂，但基本过程主要有以下几个步骤：第一、受者、供者的选择。受者需有合适的身体状况和经济状况，进行异体移植者，需经人类组织相关性抗原相配。第二、造血干细胞的采集与保存。若为异体移植，需为患者找出组织相容性抗原配型一致的供者进行干细胞采集。若为自体移植，需在患者预处理前采集自身缓解期的干细胞，并进行适当的体外保存。第三、移植前的预处理。患者移植前经各项检查后，在全环境保护下行预处理，也就是大剂量的化疗或者是放疗。目的是清除体内恶性细胞或骨髓中的异常细胞群，同时为正常干细胞的植入准备环境。第四、造血干细胞的回输，由静脉输注供者造血干细胞悬液。第五、移植后并发症的防治。骨髓移植后需进行移植物抗宿主病、感染、出血、间质性肺炎等并发症的预防治疗以及支持治疗。

讲解医师：艾宗福  （副主任医师）
就职单位：牡丹江市第二人民医院骨外科
骨髓移植属于人体的器官移植，因为输血就是人体最小的一次器官移植。在输血的过程中有严格的医疗规定需要遵循，而骨髓作为血液的母细胞，人体的巨大造血器官，将其移植属于器官移植，而且是属于比较费力的器官移植。因为骨髓需要配型，如果配型不达标的情况下，有可能会产生严重的排斥反应而导致器官移植失败。另外，像骨髓移植移入较多的免疫细胞或者白细胞之后，会增加受体的免疫能力。一般情况下，骨髓移植用于治疗白血病或者治疗严重性的血液疾病。

讲解医师：张道俭  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院骨科
骨髓移植是通过造血干细胞移植，通过静脉输注造血干细胞和祖细胞，重建患者正常的造血和免疫系统的治疗方法。被广泛地用于难治性的血液性疾病，适应症如下：\n第一、对于有些高危预后因素的恶性疾病、恶性血液病。1、难治或者复发的白血病；2、初治的急性白血病，预计非移植、难以长期存活的人；3、骨髓增生异常综合征，国际评分系统评估为中危和高危的；4、骨髓增殖性疾病，像慢性淋巴细胞白血病、慢性髓性细胞白血病。\n第二、非恶性疾病，有些疾病可以导致骨髓的衰竭性疾病，像先天性的再生障碍性贫血、获得性再生障碍性贫血、遗传性贫血，像地中海贫血、鳞状红细胞贫血、阵发性的，睡眠性的血红蛋白尿等。还有些实体的肿瘤也会选择骨髓移植，像乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、脑肿瘤等。还有其他的，像联合的免疫缺陷、嗜血细胞综合征、严重自身免疫病等，也可以通过骨髓移植来治疗。

再生障碍性贫血的治疗手段比较多，部分患者病情可以缓解，但也可能危及生命。所以患者年龄、发病原因不同，预后也不同。无论何种情况，患者需要及时到医院进行救治，医生根据患者具体情况，采取不同治疗手段。如果患者是轻型再生障碍性贫血，可能不需要治疗，对于重型再生障碍性贫血，需要采取积极的治疗手段，即骨髓移植，可能预后较差，所以建议患者进行血液评估以及选择相应治疗手段。再障性贫血患者以及家属要以积极心态面对，无论何种情况，均需要积极配合医生治疗，也许对疾病的预后有较好的影响。部分患者可以治愈，但并非所有的患者均能治愈，要具体情况具体分析，听从医生建议判断预后，因为有证据可以提示预后以及决定选择的治疗方案，如化疗、单纯骨髓移植或继续观察。

急性再生障碍性贫血通常病情发病较急，患者可能会出现高烧、贫血、感染、出血等。出现急性再生障碍性贫血后，医生会根据经验判断患者的病情严重程度，选择合适的治疗方案，是进行免疫治疗，还是通过骨髓移植治疗。部分病人可以通过免疫治疗使患者病情缓解，部分患者可能会达到治愈的目的，出现问题及时就医才是正确选择。急性再生障碍性贫血会出现不同程度的感染，或者不同程度的贫血，有的患者可能以出血为首发表现，查外周血常规可能会提示三系减少。但三系减少一般是再生障碍性贫血，也可能见于其他疾病，要通过骨髓穿刺检查，判断患者是否为再生障碍性贫血。并不是发病急预后一定差，一定要听从医生建议进行针对性治疗。

骨髓移植逐步成为血液科的一种很关键的治疗方法，实际上经历过初期的发展，到现在成熟。现在临床上通过抽骨髓的方法获得造血干细胞进行传统意义上的骨髓移植越做越少，因为对供者本人会有一定伤害。传统取骨髓，供者经过相关准备以后去手术室，在麻醉状态下在髂骨，也就是胯骨圈上面通过不同点穿刺获取供者骨髓，经过计数有核细胞和CD34阳性细胞达到一定量，满足患者造血重建量后，骨髓采集结束，供者回去休息两个礼拜左右，一般能够恢复。但到手术室取骨髓经过多点的穿刺如果要满足一个一般体重的成年人，也就是以60-70kg为代表的成年人，一般需要取1000ml的骨髓，在取骨髓之前可能还需要储备供者自体血液，在取骨髓的时候回输回去，所以对供者损伤比较大。为了进一步减轻对供者的损伤，能使更多人愿意捐献造血干细胞，挽救白血病、淋巴瘤病人生命，现在可以通过外周血获取供者造血干细胞，对患者同样能够完成造血重建，达到骨髓移植同样效果，医学上叫造血干细胞移植治疗。过程比较简单，供者经过适当准备打升白针后，外周血白细胞会出现倍增性增长，在打完升白针第五天左右的时候，一般达到获取外周血造血干细胞的窗口期。这时候在供者胳膊扎针，跟献血一样把供者血液引到血细胞分离机里面，通过血细胞分离机分离把需要的造血干细胞分离出来，不需要的白细胞、血小板、红细胞又回输给供者本人，对供者的损伤非常小，甚至捐献的造血干细胞总的体积比献一次血还要小，所以迅速被全世界各个做移植的中心所接受，成为现在经典造血干细胞移植获取造血干细胞的方法。供者捐献完造血干细胞以后，一般不需要经过特殊处理，也不需要经过长时间休息，当天捐献转天就可以上班，或者稍微休息两天就可以上班，对各方面接受度非常高。

以前经常做的是骨髓移植，就是从骨髓里面抽取。比如说某个人得了白血病，要求做骨髓移植，就是从另外一个健康捐献者，叫供者，从骨髓里面就像骨髓穿刺，这里面抽取好多干细胞。提取以后在病人通过化疗或者治疗以后，达到一个完全缓解的状态下。再做一个非常大的预处理的化疗，就相当于把自己身上的所有的细胞清除掉。基本上清除到零，再把这个从骨髓里采取的干细胞再回输给病人，叫重建，也就血液重建以后血细胞慢慢长出来，这是以前说的骨髓移植。现在不叫骨髓移植，现在很少用骨髓了，有一部分叫外周造血干细胞移植。外周造血干细胞移植就是在给供者打升白针，刺激白细胞往上增长，通过一个血细胞分离机，在外周血里面提取干细胞，达到一定的数值，到最后输送给患者，这个叫外周造血干细胞移植。这个的损伤比较少，而刚才那个损伤比较大，而且外周造血干细胞采集比较方便。

目前根据移植物的不同可以分为骨髓来源，也可以分为造血干细胞来源，也可以来源于脐带血，所以骨髓移植与造血干细胞移植是两种不同的移植物。骨髓移植往往是从供应者体内进行直接采集，而造血干细胞的移植往往是对供应者进行处理之后，用细胞分离机把供应者体内的造血干细胞采集出来，所以骨髓移植与造血干细胞移植只是因为移植物的不同而进行区分。 在治疗的过程中各有优点，各有缺点，因为采集骨髓的过程中除有造血干细胞以外，还有间充质干细胞，在患者体内更加容易成活，造血恢复的时间可能更快。造血干细胞的移植主要通过机器采集供应者体内的造血干细胞，不含有间充质干细胞以及其的血液细胞成分，所以进入患者的体内之后所产生的排异，包括恢复时间可能比骨髓移植稍慢，但是二者都可以治疗恶性血液病，也都是移植的主要移植物，目前都在广泛的使用之中，但造血干细胞有更多应用。

自体骨髓移植目前主要用在治疗某些恶性的血液病，实际整个骨髓移植分为自体骨髓移植与异体骨髓移植。 目前，异体骨髓移植在临床的使用要多于自体骨髓移植。任何一种医疗治疗手段都有成功与失败两种情况出现。 相对于异体骨髓移植，自体骨髓移植的成功率要稍高，但也有风险。其成功率与不同疾病与疾病状况，还有患者年龄，不同的治疗方式都有很大关系。 相对异体骨髓移植，自体骨髓移植的风险要稍小，因为其不存在严重排异反应，并发症比异体骨髓移植少。尤其是用自体造血组织，相对而言造血恢复也较快，所以相比异体骨髓移植成功率大大提高。 但任何事情都是双刃剑，自体骨髓移植由于没有采用异基因的骨髓移植，所以疾病的治愈率方面相对稍差。