颈动脉狭窄

讲解医师：郭毅  （主任医师）
就职单位：北京清华长庚医院神经外科
颈动脉狭窄的治疗主要包括两大类：一部分是药物保守治疗；一部分是外科干预。针对颈动脉狭窄的药物治疗，主要不是针对已经狭窄的颈动脉，来减轻狭窄，而是为了预防狭窄程度进一步加重，所以主要是针对造成颈动脉狭窄的危险因素进行干预。比如控制血脂、降低高血压、控制血糖等。改变病人的生活习惯、加强锻炼、戒烟、戒酒等等。外科干预治疗，如果病人颈动脉重度狭窄，就是狭窄程度超过70%以上，或者是颈动脉中度狭窄，就是狭窄程度超过50%以上，有比较明显的脑部供血不足、缺血的临床症状，可能需要外科干预。外科干预主要包括两种手段：一种是颈动脉内膜剥脱，也叫CEA，另一种是颈动脉支架，也叫CAS。

讲解医师：吴贤群  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四七六医院神经外科
颈动脉狭窄的症状，必须了解它的功能。颈动脉是人体供应大脑血液的一根最主要的血管，这根血管出现狭窄，最常引起的就是脑缺血症状。这些症状包括头晕、一过性的眼前发黑、事物模糊，有的人会出现头面部的麻木、偏身的肢体活动障碍、手脚不利索、说话大舌头、说不清楚，甚至有的病人会出现记忆力下降、注意力不集中、反应迟钝等，还有一些患者，如果引起颈动脉狭窄的粥样硬化斑块发生破溃，引起血栓形成，血栓脱落，栓塞到远端的大血管，可能会引起偏瘫昏迷，甚至死亡，所以得了颈动脉狭窄应该到医院去正规的治疗。

讲解医师：李拥军  （主任医师）
就职单位：北京医院血管外科
确认颈动脉狭窄大于75%，通常我们会做两种的治疗手段去做检查。第一种，我们做彩色超声多普勒、B超、彩超等，实际上目前对于大医院来讲B超和彩超是一个概念，我们可以通过直接的超声测量，会发现它的面积缩小了75%或者它的狭窄程度到了75%，还可以通过它的血管内的多普勒超声的血液频谱和流动的速度、流量等来评估狭窄程度是否会超过75%或者在75%以内，这是一种经典的评估方法。另外，还有更准确或者更明确的一些检查方法，比如做CTA检查是可以明确颈动脉狭窄的程度的，我们可以看到它近端、远端以及狭窄部位的血管腔内以及腔外的情况。还有一种方法，我们可以通过MRA来做检查。还有现在医院通常会有一些高分辨的磁共振检查，除了可以判断颈动脉是否狭窄程度达到75%，我们甚至还可以评估斑块内的成分、斑块的软硬程度，评估斑块是否是稳定性斑块、还是不稳定性斑块，斑块内是否有出血，是否有高脂的一些成分存在等，都可以通过高分辨磁共振来满足这些需求。总结一下颈动脉狭窄是否超过75%，我们至少可以通过超声检查、CT检查、磁共振来检查完成。

讲解医师：谢兵  （主治医师）
就职单位：中山市人民医院脑血管介入科
现在的颅内支架大部分都是进口的，当然冠脉的有国产的，但脑袋大部分都是进口的，很少有国产的颅内或者颈动脉支架。但是，支架是不用换的。一般建议做支架的病人，1年左右来复查造影或者CTA，看支架地方有没有再出问题。最重要的是一定要吃药，有些不听话的就出问题，那时候就很难处理，可能就用球囊扩一扩，不可能再放支架。这种情况是比较少见的，除非病人对药物有抵抗。

彩超是临床诊断颈动脉狭窄最常用的手段。颈动脉分为外膜、中层、内膜。正常情况下，颈动脉内膜与中层厚度相加不超过0.9mm。如果颈动脉内膜大于0.9mm，则诊断为颈动脉中内膜增厚，考虑是否有粥样硬化。如果中内膜增厚大于1.3mm，考虑颈动脉斑块形成。如果斑块进一步增大，则会导致颈动脉管腔狭窄。超声可以测量颈动脉内中膜的厚度、斑块大小，根据相关参数可以诊断动脉狭窄或闭塞程度。颈动脉狭窄严重者可安置支架。

血管狭窄是指动脉粥样硬化、外伤或者其它先天因素导致的血管管壁增厚、血管管腔变窄，导致了血管支配的器官或者组织缺血的症状。最常见、耳熟能详的，比如冠心病，是指冠状动脉狭窄；颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄,会导致脑梗塞、脑缺血，这是相应的局部症状。还有常见的下肢动脉硬化闭塞症，是指下肢血管狭窄，足部出现缺血症状。比如患者出现间歇性跛行、静息痛，指患者在睡眠的时候，觉得下肢疼痛难忍。严重者出现下肢溃疡、皮肤缺失，甚至坏死，严重坏死会导致感染，甚至导致截肢的结局，这就是常说的下肢动脉狭窄。

颈动脉斑块的治疗分为保守治疗和手术治疗两方面： 1、保守治疗：对于体检发现颈动脉有斑块，无明显狭窄，这时是身体发出的警钟，有危险倾向。避免太油腻的食物，适当运动，避免斑块进一步的发展就可以，注意每年定期复诊； 2、手术治疗：若斑块产生明显狭窄，狭窄超过50%，患者出现头晕、眼前发黑，甚至曾发生脑梗、晕倒，此为手术指征。若颈动脉狭窄超过70%，即使没有上述症状，也是手术指征，这时需手术治疗。 手术治疗分为颈动脉内膜剥脱和支架植入。通常支架植入相对来讲更微创，但手术风险较大，因进行介入操作时，斑块可随导丝脱落，造成颈动脉的斑块脱落到大脑中，造成脑梗塞，要结合保护伞进行治疗。 颈动脉内膜剥脱简称CEA，是治疗颈动脉斑块的金标准，但手术难度系数较大，往往只能在大的医学中心开展。

血管性痴呆是具有明确致病因素的一类疾病，是目前唯一可以预防的痴呆类型，特别是中年时期，应很好地控制血管危险因素。对于所有脑血管病危险因素，均可作出血管性痴呆防治，如控制血压、血糖、血脂、戒烟酒、控制体重等，以减少脑卒中发生机会，避免痴呆发生。对亚临床脑卒中患者实施一级预防性治疗，可减少血管进一步受损，避免痴呆发生，对危险因素针对性治疗，包括通过辅助检查和生化检查、颈动脉超声、B超、心电图、超声心动图，寻找卒中危险因素，对颈动脉狭窄可考虑介入治疗，球囊扩张术、颈动脉支架成形术改善脑血供。对于已有明确遗传因素的脑血管病，基因治疗正在研究中。

做颈动脉超声的时候发现颈动脉上有斑块，有的是软斑，有的是硬斑，这能间接反映其它部位的血管有没有狭窄、斑块的情况。如果有颈动脉斑块，提示病人动脉已经有一定程度的硬化，建议病人要长期服用他汀，即降脂类的药来稳定斑块，甚至可以吃阿司匹林类药物抑制血小板的聚集、防止血栓形成。 对于部分特别大的斑块导致血管腔狭窄超过50%以上，建议进一步做颈动脉的CTA或者颈动脉血管的造影来明确狭窄的严重情况。如果真的是颈动脉狭窄超过50%以上，根据症状酌情考虑是否需要进行支架治疗。

颈内动脉狭窄的相关治疗，首先应控制危险因素，如戒烟、控制血压、血糖、血脂、半胱氨酸及尿酸水平。另外要注意口腔卫生，多喝水、多活动，同时进行相关的药物治疗。如果检查发现颈内动脉狭窄严重，可能需要外科治疗。外科治疗主要有两个办法，一个是颈动脉内膜斑块切除术，另一个是支架成形术。因为颈动脉狭窄或者闭塞有很多原因，最常见的原因是动脉粥样硬化，除此之外还有其它原因。所以在进行外科处理之前，要了解导致颈动脉狭窄或者闭塞的原因，再进行相关的外科治疗。比如大动脉炎、放疗以后、肌纤维发育不良等，这些不同的病因对治疗方式的选择至关重要。