颈动脉狭窄

讲解医师：程光森  （主任医师）
就职单位：珠海市人民医院介入医学科
颈动脉狭窄介入治疗，常规的是一次就可以，但是有少数是狭窄非常厉害的。防止再灌注损伤引起脑出血，有部分病人就是一次性把支架，不让它完全恢复到正常的情况，正常形态大概50%左右就可以让它适应一段时间之后。就是通常说的二期，三周或者一个月以后，再来用一次球囊扩张把它撑开。还有一部分病人就是还会出现再狭窄的这一类病人，需要用球囊扩张，或者是再植入支架，原则上是一次性就可以了。一般二级手术间隔时间都不会太长，就是在3-4周，所以这中间的时候肯定会出院，会给带常规的一些药物。在这短期内的，服药可能不太会出现这一类的情况，因为刚发病。所以中间主要的问题就是控制血压。血压控制好了，一般没有什么大的问题。血压控制不好的，就担心再出血。

颈动脉内膜剥脱手术是一种非常成熟、比较安全、可靠的技术。根据统计数字显示，颈动脉内膜剥脱手术以后3年内，再狭窄率大概10%-20%，所以颈动脉内膜剥脱手术以后，要定期对剥脱血管进行观察，观察时限大概是半年左右，观察方法是进行彩超复查。预防术后再狭窄的方法包括：对手术中比较细的颈动脉，采用补片成形术；对局段坚硬的颈动脉，采用外翻剥脱法；术后长期口服抑制血管内膜增生和抗血小板聚集药物。少部分人会在术后3年以上或者术后1年以上发生颈动脉狭窄，可以进行颈动脉支架治疗，同样能取得比较好的治疗效果。颈动脉内膜剥脱术后发生颈动脉狭窄，在以后随访过程中，要观察狭窄程度和症状，颈动脉狭窄＞70%，而且引发一系列脑缺血症状、脑灌注不足症状，需要再次干预，但二次手术的风险和难度很高，所以建议支架治疗，能有效缓解颈动脉内膜剥脱手术以后的再狭窄，而且能达到完全恢复的治疗目的。做完支架以后，需要长期口服预防内膜狭窄和血栓形成的药物，防止再狭窄。

讲解医师：张天华  （副主任医师）
就职单位：哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科
颈动脉狭窄支架风险包括以下几方面：\n1、在支架安放以及安放后可能会存在斑块，以及斑块周围的血栓脱落而造成脑梗塞，轻者偏瘫失语，严重者可能会导致昏迷，甚至危及生命；\n2、颈动脉支架术后最常见的并发症就是支架内血栓形成以及支架再狭窄，如果出现此类情况，需要二次开刀手术进行；\n3、颈动脉支架术后可能会存在着支架断裂以及支架移位等情况，但是发生率相对较低；\n4、颈动脉支架在术中及术后可能会诱发冠心病的产生，因此对于术前有冠心病的患者，一定要进行评估手术风险，很多颈动脉支架在术中可能会导致急性心梗的发生。\n最后颈动脉支架术后一定要给予抗血小板治疗，避免支架再狭窄以及血栓的形成。

中风并不分性别，男人会中风，女人也会中风。因为女性有雌激素保护，中风的几率较男性低。女人中风的前兆比较有特征性的就是短暂性脑缺血发作，等同于小中风，表现为突然发生的偏侧手脚无力麻木、嘴角歪斜、言语不清，但是症状持续几分钟至1小时就恢复。 此外，患者可以通过体检了解其脑血流状况，比如颈动脉狭窄90%以上容易发生脑血栓，也可以认为是前兆。发生脑血栓后，早期症状就是偏身麻木无力、嘴角歪斜、言语不清、头昏、站立不稳，患者应该立刻到医院就诊，寻求专业医生的帮助。

讲解医师：程光森  （主任医师）
就职单位：珠海市人民医院介入医学科
颈动脉狭窄属于慢性的脑梗塞。它跟急性梗塞的并发症基本是差不多，一个梗塞，还有一个出血，这两个并发症。颈动脉这地方还有一个就是压力感受器控制人的血压和心率。在手术过程中，有少数的病人会出现心率一下掉下来，厉害的会有心跳停止，血压急速的下降，所以在手术过程中会监控。 如果术前这个人的心率是低于50次/分以下的，一般建议在术前放一个临时起搏器，预防心率突然掉下去，跳不起来。到这个手术做完了之后，心率恢复正常，这个临时起搏器就可以拆掉。术中会用仪器监测血压，升高了会降下来，低的会用药物把它升上去。

讲解医师：程光森  （主任医师）
就职单位：珠海市人民医院介入医学科
颈动脉狭窄介入治疗，支架理论上是一个永久性的体内的移植物。从它设计上面来说，它是永久性可以使用的。但是有部分病人会出现再狭窄，再狭窄的这一类病人个体差异非常大。有的人可能两三年之后就出现了，有的人可能十几年之后出现。这个支架具体能弄多长时间，还跟一些基础的疾病有关系。像血糖控制不好，血压控制不好，还有就是抽烟非常厉害，又不戒烟。这一类的差别就非常大，所以个体的差异很大，不太好统一一个时间。

讲解医师：李拥军  （主任医师）
就职单位：北京医院血管外科
确认颈动脉狭窄大于75%，通常我们会做两种的治疗手段去做检查。第一种，我们做彩色超声多普勒、B超、彩超等，实际上目前对于大医院来讲B超和彩超是一个概念，我们可以通过直接的超声测量，会发现它的面积缩小了75%或者它的狭窄程度到了75%，还可以通过它的血管内的多普勒超声的血液频谱和流动的速度、流量等来评估狭窄程度是否会超过75%或者在75%以内，这是一种经典的评估方法。另外，还有更准确或者更明确的一些检查方法，比如做CTA检查是可以明确颈动脉狭窄的程度的，我们可以看到它近端、远端以及狭窄部位的血管腔内以及腔外的情况。还有一种方法，我们可以通过MRA来做检查。还有现在医院通常会有一些高分辨的磁共振检查，除了可以判断颈动脉是否狭窄程度达到75%，我们甚至还可以评估斑块内的成分、斑块的软硬程度，评估斑块是否是稳定性斑块、还是不稳定性斑块，斑块内是否有出血，是否有高脂的一些成分存在等，都可以通过高分辨磁共振来满足这些需求。总结一下颈动脉狭窄是否超过75%，我们至少可以通过超声检查、CT检查、磁共振来检查完成。

双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成，严重程度要根据不同情况而定，具体情况如下：一、合并狭窄：1、狭窄程度50%：如果报告显示狭窄程度到50%以上，患者又有颈动脉狭窄引起的缺血的症状，如头晕、眼花、耳鸣，视力下降，甚至是记忆力下降，或者是短暂性脑缺血发作，突然忘记事，或突然不知道，随后可以恢复，情况可能较为严重。一般需要服药，而且还需微创介入下支架植入术，或颈动脉内膜剥脱术；2、狭窄程度75%及以上：患者即使没有症状，通常也需要介入治疗和外科手术治疗；3、次全闭或全闭：次全闭或者完全闭塞的患者，即使没有症状，除药物治疗，如抗血小板的药物和他汀类的降脂药外，也需要支架植入术或颈动脉内膜剥脱术。二、未合并狭窄：双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成，但没有明显的狭窄，一般情况并不严重，但也需要根据斑块有无合并血栓、是否不稳定、是否为溃疡性斑块等。如果存在上述情况，即使狭窄程度不严重，相对而言斑块较不稳定，斑块可能脱落或血栓可能脱落，引起脑梗塞，也需要积极到医院，找血管外科医生，或神经内科医生进行检查和治疗。

颈动脉内膜剥脱手术后，需要医生和护士进行严密的护理，因为颈动脉狭窄的病人，术前大部分都曾经有口服阿司匹林、波立维等长期抗凝的治疗经过，因此术后首先容易出现的并发症是术后出血。在病人术后护理当中，要求医生和护士严密观察病人的颈部情况，一旦发现有颈部血肿的情况下，医生和护士应该立即采取措施，包括对病人进行气管插管，保护病人的气道的通畅。同时在紧急情况下可以将切口切开，血肿放出。颈动脉内膜剥脱术，除上述所提的紧急的并发症之外，其他的护理方面与普通的神经外科手术基本相同。另外，对于颈动脉内膜剥脱术后的病人，应该常规注射肝素钠或者肝素钙，每天注射2次，连续注射3天。同时术后尽早口服阿司匹林，至少3个月以上。如果病人还伴有其他部位的狭窄，对于阿司匹林和波立维的口服，应该严格的按照疗程，进行正规的治疗。

颈动脉狭窄如果通过B超或者CT检查，狭窄程度达到了75%，那么无论患者有无临床症状，就是患者可能没有头晕，视物不清，走路不稳，肢体活动障碍，视力或者听觉的下降，一样需要治疗，75%是我们临床上说的＞70%的这种中重度狭窄了。重度狭窄是我们需要通过造影诊断，进一步的评估是否要进行球囊扩张、支架置入或者是内膜剥脱的重要的指征。因此，是需要血管外科大夫来进行有创干预的。在手术干预的基础上，75%的颈动脉狭窄必须要结合一些药物的治疗，包括阿司匹林、波立维等抗血小板药物的治疗，降脂药物包括他汀类的降脂药物，稳定斑块的治疗，同时还要辅以一些基础病的控制，包括高血压，还有血糖的控制，这些都很重要。物理治疗在颈动脉粥样硬化斑块，尤其是这种严重狭窄的病变上，没有一个明显的治疗优势或者明显的治疗效果，不作为这种常规治疗的推荐，有些保健品上可能有一些这种功能的叙述，但是目前专业大夫评估没有发现一些治疗优势，因此不作为主要的推荐。主要是要在药物治疗的基础上积极的进行手术干预，包括球囊扩张、支架置入和颈动脉的内膜剥脱，都是目前最主要的治疗方式。