膀胱肿瘤

讲解医师：沈益君  （主任医师）
就职单位：复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科
要预防膀胱肿瘤难也不难，说不难也难。怎么讲？因为膀胱癌跟生活习惯还是很有关系的。第一个，特别是抽烟的病人一定要注意，在手术之后一定要戒烟，戒烟越早，患膀胱肿瘤或者复发的概率，能够降低，要比戒烟晚的病人要好很多，所以趁早戒烟，这是从生活习惯上面。还有如果平时不抽烟的患者，生活环境当中接触到二手烟的，也尽可能要避免。第二个，就是工种的问题，有些特殊的职业，从流行病学的调查数据表明，膀胱癌的发病率要比其他一些职业要高。所以特别要注意，一些油漆工、染料工，从事化工的这些病人，如果一旦得了膀胱癌，在以后的工作环境当中，尽可能要避免接触这种化工原料，像苯、芳香胺等等，主要是这样两点。

讲解医师：沈益君  （主任医师）
就职单位：复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科
膀胱肿瘤不同的阶段，要用很多种不同的药物。像早期的膀胱肿瘤，在手术后往往要做膀胱灌注的治疗，包括用一些化疗药物，还有免疫治疗的药物，像卡介苗。在灌注的过程当中，有些病人会有一些局部的反应，这时候要用一些松弛膀胱的药物，来缓解膀胱灌药后的化学性膀胱炎引起的患者的不适、尿频、尿急等等。如果有尿路感染，还要用一些抗生素。中期的膀胱癌，包括晚期的膀胱癌，治疗上有些病人主要是用全身化疗的药，像吉西他滨、顺铂、紫杉醇，做一些全身的化疗，包括转移性的病人做全身系统化疗，还有能做手术的病人，在手术之前做新辅助的化疗，在手术后做辅助的化疗等等。最近这几年在膀胱癌方面，也有一些新的药物，比如PD-L1和PD-1的抗体，在国际上一共有五个这样的药物已经面市了。在国内目前还没有上市，如果病人需要用药，通过新药临床研究，可以有机会用到这样的免疫治疗的药物，它的效果是不错的。这么多种膀胱肿瘤的药物，建议患者一定要到正规的肿瘤医院，综合性的医院，去专业的医生那边处方比较好。

膀胱壁厚治疗前需了解引起膀胱壁厚的原因，若为老年性前列腺增生引起，由于排尿困难，膀胱肌肉持续过度收缩，可引起代偿性的膀胱壁厚，需治疗前列腺增生，解除前列腺增生的症状。 若为膀胱局限性增厚，考虑是否为膀胱肿瘤引起，需进行CT平扫加增强，进一步膀胱镜取活检明确诊断。若确定为膀胱肿瘤，需进行膀胱电切或膀胱部分切除进行治疗。因此膀胱壁厚治疗，不能一概而论，需根据不同疾病，采取相应的治疗方法。

膀胱炎通常表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、发热等，膀胱炎常见于尿路感染，有病原体，细菌、支原体、衣原体，甚至霉菌刺激，造成膀胱症状，病原体可以刺激膀胱，刺激膀胱后膀胱会发生收缩，病人感觉尿频、憋不住，甚至发生小便痛等常见症状。急性膀胱炎或慢性膀胱炎，还会造成血尿，小血管出血或渗血，造成镜下或肉眼血尿。上述情况皆为膀胱炎症状，膀胱炎的原因不一定就是尿路感染，少数情况下，膀胱结石或膀胱肿瘤也可以刺激膀胱，引起膀胱收缩，表现与尿路感染相同，但原因可能完全不同。因此就诊时，应观察是否有其它较严重的情况，如肿瘤、结石等，降低漏诊的风险。

对于非肌层浸润性膀胱癌，进行经尿道膀胱肿瘤电切微创手术，患者后遗症相对较小，手术后如果肿瘤靠近输尿管口，可能电切后会出现输尿管口狭窄、肾积水情况。此外，由于是经尿道的手术，可能术后出现尿道狭窄情况。 如果是肌层浸润性膀胱癌患者，进行微创全膀胱切除手术，患者后续问题相对较多，主要包括如下： 1、手术后出血问题，因为手术刀口比较大，手术后可能会出血，如果出血少量可以保守治疗，出血量比较多时，甚至需要二次手术止血； 2、全膀胱切除手术后，因为前列腺紧贴直肠，有时可能会损伤直肠，导致肠瘘，如果出现这样的情况也需要手术处理； 3、在手术中进行髂血管旁淋巴结清扫，淋巴结清扫后会出现淋巴瘘情况。对于淋巴瘘部分患者，主要采取保守治疗方案； 4、手术常规风险包括肺部感染等。此外，根据患者尿流改道方式，如果采用回肠新膀胱手术，手术后可能会出现尿瘘等情况。

早期膀胱癌即非肌层浸润膀胱癌，存活时间具体需要根据病例及癌症的转移情况进行综合分析，部分患者存活时间较长。对于早期膀胱癌主要关注两个维度的问题，第一是膀胱癌复发，要坚持膀胱癌灌注治疗，定期复查。若存在肿瘤，早期发现、早期治疗，患者存在治愈机会。第二，以往属于表浅膀胱癌，随着疾病的进展出现肌层浸润，需特别警惕。一旦出现肌层浸润膀胱癌，建议行膀胱肿瘤根治性切除。通常预后即术后5年存活率约为50%-60%，即可能30%-40%的患者术后存活时间不足5年。

尿流改道通常指不经过正常器官和组织，比如膀胱肿瘤患者把膀胱切除，需要再做膀胱称为尿流改道。所谓做膀胱，医学称为储尿囊，对老百姓来说是新做膀胱，称为新膀胱。过去通常开口于下腹壁，现在不是开口下腹壁，直接接到原来的位置，在原来的尿道内口的位置排尿，此手术称为尿流改道或者新膀胱术。膀胱切除后，用乙状结肠或者回肠做成新膀胱，再接到原来位置，通过原来的尿道排尿，提高了患者生活质量，同时也满足患者心理需要。

单纯性尿道外口狭窄，治疗方法为尿道外口切开或者是尿道扩张术，小于2cm的尿道外口狭窄可以行尿道内切开术，传统内切开手术包括有电切法及冷刀切开法，两种方法精确度较差，术中出血较多。 随着科学技术发展，激光手术在泌尿外科中应用越来越广泛，激光手术具有精确度高、止血效果好、术后瘢痕形成较少等特点，在尿道内切开、前列腺增生、膀胱肿瘤等手术中大放异彩。长段尿道狭窄需要行尿道成形术，如口腔颊黏膜替代术、阴茎阴囊皮瓣成形术，大于等于3cm尿道球部狭窄需要行狭窄段切除，尿道断端吻合术。

良性肿瘤仅仅占膀胱肿瘤的5%左右，大概95%都是恶性的，一旦病人出现血尿没痛，多数人都需要到医院检查一下，因为这种在泌尿肿瘤当中，膀胱肿瘤是出现几率最高的一种肿瘤。所以早期症状多数都是以血尿为主，特别是无痛性血尿来医院就诊的患者比较多。膀胱肿瘤是发生于实质上应该叫做尿路上皮癌，在尿路上皮癌中可以发生在上位尿路，也可以发生在下位尿路，因为通常发生在下位尿路常常在膀胱出现，所以人们把膀胱肿瘤基本上在术语叫做尿路上皮癌。如果发生在膀胱的一检查就出来了，检查到膀胱就把它叫膀胱肿瘤，膀胱肿瘤实质上是一种发生在膀胱黏膜的移行上皮发生的肿瘤。所以这种肿瘤早期治疗方法还是比较多的，特别是我们最近开展了微创治疗。所以多数都可以经尿道把它切除，如果膀胱肿瘤不能够及时发现，特别是发现了不能够得到及时治疗，常常使肿瘤越长越大或者数目增多，这个时候就使微创手术失去了能力，在这个时候到医院就诊，常常采取一些根治性的肿瘤治疗手段，是把膀胱全部切掉，用一些其它的肠道代替膀胱。但最近一个时期我们对有一些期别的肿瘤即稍微深的肿瘤，采取根治性的经尿道办法治疗膀胱肿瘤。

膀胱肿瘤应注意的问题，没有什么特殊注意的就可以避免膀胱肿瘤的发生，所以有些循证医学也好还是流行病学的调查也好，发现膀胱肿瘤和燃料、化学物质、吸烟或者喝咖啡量增多等有关，这都是循证医学的特点，但是有的时候也很难找到它们之间直接的关系。因此就这个角度来讲，膀胱肿瘤从预防方面似乎没有什么特殊的预防办法，但是膀胱肿瘤要注意的问题，不管得了膀胱肿瘤还是没得膀胱肿瘤的人，做定期的体检应该是必要的，特别是现在社会上常常单位都给大家一些福利待遇，做一些体检要做尿常规检查，在尿常规检查中如果发现有血尿。血尿的概念是如果发现尿液中每个高倍镜视野发现三个红细胞，专科定义为镜下血尿，对这种无痛性的镜下血尿，特别是中老年人，40-50岁人以上的如果发现无痛性血尿，必须要请专科医生会诊，大概是合理的一种选择。