脑脊液鼻漏

对于颅底骨折，一方面需要进行神经影像学检查帮助诊断，另一方面，更多的需要结合患者的临床表现加以诊断。有些颅底骨折很难通过X线摄片判断，甚至CT检查都难以判断。应根据颅底骨折的具体情况，结合临床表现加以诊断。如果发生前颅底骨折，常常会出现脑脊液鼻漏和双眼眶周的青紫肿胀，如临床上所说熊猫眼征。如果患者有这些临床征象，结合CT检查发现颅内积气，常提示患者有颅底骨折。如果是中颅窝底骨折，患者既可以发生脑脊液鼻漏，也可以发生脑脊液耳漏，同时可以发生第3-6对颅神经受损伤，甚至出现严重的颈动脉海绵窦瘘。如果是后颅底骨折，患者的耳后乳突区会发生迟发性瘀斑，这种瘀斑一般在外伤之后2-3天出现，同时可以出现脑脊液耳漏。结合前、中、后颅底骨折的临床表现以及影像学检查，如果能够发现骨折线，那么颅底骨折常常能够明确诊断。大概有一半左右的颅底骨折，通过单纯的X线光片很难明确诊断，一定要结合临床表现，才能对颅底骨折做出完整明确的诊断。

头骨即颅骨，颅骨几乎是人体骨骼坚硬的部位之一，容纳脑组织，对脑组织提供坚硬的保护。一旦发生颅骨骨折，常提示脑部受到了比较严重的暴力性损伤，颅骨骨折本身可能并无大碍，但一旦发生颅骨骨折，则提示可能发生了颅内损伤。如果经过仔细的神经影像学检查，发现只有颅骨本身的线性骨折，特别是颅盖骨线性骨折，无需进行特殊处理和治疗。如果发生了颅底骨折，可能出现脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏等情况，需要进行临床的检查和治疗。如果颅骨骨折合并颅内损伤，比如合并硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等情况，轻则可以进行临床随访观察和保守治疗，重则需要进行神经外科的手术治疗，甚至部分患者需要进行紧急的手术治疗。即使没有合并颅内损伤，且颅骨骨折不是线性骨折，而是粉碎凹陷性骨折，也需要通过神经外科手术的方式，将骨折碎片取出，进行局部的颅骨修补，才能解除颅骨骨折对深部脑组织的压迫，及对神经功能的影响。

颅中窝骨折是颅底骨折比较常见的好发部位，因为颞骨常在外伤时容易发生骨折，侧旁的颞骨骨折，骨折线常会向颅底方向延伸，延伸时常会波及中颅窝底，从而造成中颅窝底骨折。中颅窝底骨折根据严重程度不同，可以有不同的表现类型。如果只是中颅窝底的线性骨折，而且脑膜和蛛网膜没有撕破，可能并不会发生脑脊液漏。如果脑膜发生了破裂，患者既可以发生脑脊液鼻漏，也可能会发生脑脊液耳漏，主要取决于骨折线的延伸方向。同时，中颅窝底骨折由于波及了中颅窝底部位的海绵窦，甚至累及了颈内动脉，所以患者还可能会出现一种临床上十分危险的情况，叫做颈动脉海绵窦瘘，这时患者可以发生致命性的、大量的鼻出血，搏动性的眼球突出。甚至由于脑部出血和脑部缺血，出现意识不清等情况，需要紧急进行神经外科的手术干预。中颅窝底骨折还可以波及走行在海绵窦内的颅神经，从而出现一系列脑神经损害的表现。因此中颅窝底骨折，既是临床上颅底骨折的好发部位，也常常会由于骨折累及到重要的血管、神经结构，而出现不同类型的临床表现。

颅底骨折临床表现分为两部分，具体如下： 1、躯体症状：患者有头痛、头晕、恶心、呕吐、鼻出血或外耳道出血，还有听力下降、视物模糊等症状； 2、临床体征：可见熊猫眼征、鼻子流水、耳朵流水、双侧或单侧嗅觉丧失，或单侧听力下降。 临床上颅底骨折分为三型，即前颅窝骨折，中颅窝骨折和后颅窝骨折。前颅窝骨折通常患者主要表现是熊猫眼征，容易损伤嗅神经。中颅窝骨折，患者会出现脑脊液鼻漏或耳漏，同时损伤听神经。后颅窝骨折，患者会有乳突淤斑，同时损伤外展神经。

鼻骨骨折是耳鼻喉科比较常见的外伤，可以影响面部的外形，影响鼻腔的通气功能。鼻部损伤的严重类型多见于拳击或者是篮球运动员等，鼻部被撞击而导致鼻骨骨折。骨折因暴力方向不同而产生不同的畸形，患者可出现移位和畸形、鼻出血和眼睑部位的瘀斑、鼻呼吸障碍、脑脊液鼻漏等。鼻骨比较薄，又系面部较突出部位，很容易遭受损伤而发生鼻骨骨折。一般患者外伤史明确，可通过相应的体格检查以及鼻骨侧位片、鼻骨CT等辅助检查明确。其治疗主要是整复移位的骨折片，包括鼻外复位法、鼻内复位法、鼻腔填塞止血、硬脑膜裂口修补术等。一般鼻腔填塞纱条24-48小时之后取出，勿用力擤鼻、打喷嚏。同时建议取半卧位，予以温质流食、半流食，并保持口腔清洁，餐后应进行漱口。日常生活中，应尽量避免打架斗殴，避免外力直接或间接打击鼻骨而引起鼻骨骨折；此外，还需要避免摔倒，摔倒时尽量避免颜面部着地，预防发生鼻骨骨折。

鼻息肉合并有鼻窦炎的患者，一般手术除切除鼻息肉以外还要开放鼻窦，清除鼻窦病变。人的鼻窦有四对即筛窦、上颌窦、额窦和蝶窦，都与眼眶、颅底毗邻，而且中间只隔一层薄骨板，甚至有些患者的骨板有缺损，因此手术有一定风险，具体如下： 1、鼻出血感染、术后鼻腔粘连、鼻息肉术后复发； 2、损伤相邻骨质、颅底引起脑脊液鼻漏，损伤眶壁会引起眶内感染、视力下降。 但是医生在手术中能规范、仔细操作，可以避免严重的手术并发症。手术以后患者要注意手术前一两天吃易咀嚼的食物，因为患者疼痛会较明显。手术后要注意在完全恢复之前，注意不要吃刺激性、辛辣、热性食物，防止鼻出血。

鼻息肉手术的后遗症，一般情况下没有什么后遗症，这个手术的目的是切除病变，然后鼻腔的窦口在来源于窦鼻道的窦口开放引流，有利于疾病的治疗，达到治愈目的，谈不上后遗症。但是做鼻息肉手术患者可能有并发症，常规一般有三类： 1、颅内并发症：比如颅内血肿、气肿、脑脊液鼻漏； 2、眶内并发症：常见有眶内血肿，然后眼球不能转动、内直肌损伤、视神经损害，病人可能就失明了，这是一个非常严重的并发症； 3、鼻内并发症：鼻内并发症常见的鼻腔粘连、窦口闭锁等； 4、术中大出血：常见的是这样的一些并发症。 如果手术严格筛选一个手术医生进行术前评估，了解术前的解剖结构，充分做出准备；术中仔细的辨认一些解剖结构，知道哪里是安全的哪里是不安全，这样就很从容的可以避免并发症的出现，手术倒没有明显的后遗症。

鼻内窥镜手术是目前鼻窦手术、鼻息肉手术常用的方法，鼻内窥镜治疗鼻息肉优势如下： 1、鼻内窥镜采用多角度内窥镜系统，有良好光源照明和电视监控系统，可以更精准的全方位观察鼻腔内病变、鼻腔内结构等； 2、鼻内窥镜手术相对传统手术来说创伤比较小，更加精准和精确，患者痛苦小，恢复快； 3、鼻内窥镜手术较传统手术的优点在于避免颜面部切口，对于颅底或者框内病变可以避免开颅手术，而且治疗疗效更好，优于传统手术，如脑脊液鼻漏、垂体瘤或者鼻腔内吻合术等非常成熟，较传统手术效果大大提高。

鼻漏实际上是鼻腔流鼻涕，分泌物分为清鼻涕、黄鼻涕、清水样物，专业术语都称为鼻漏。由于流鼻涕的性质不同，产生的原因不一样，所以处理方法不一样。流鼻涕10天，常常是由于上呼吸道感染，一般7-10天大致上都会好。所以当7-10天还不好的时候，可能会迁延成慢性，4-6周逐渐也能缓解。如果还不缓解，称为慢性鼻窦炎，可以用药物来进行治疗。 如果是清水样的鼻涕，与低头弯腰有关系，也可能是其他原因，比如脑脊液鼻漏，需要到医院就诊。鼻漏的治疗，如果是感染引起，急性期要抗炎治疗或者抗病毒治疗。慢性期要针对鼻腔黏膜功能进行修复，改善通气引流，改善变态反应的情况，效果比较好。

鼻内窥镜手术是微创手术，在内窥镜下能够很清楚的发现病变或进行手术操作，其危险分为全身情况与局部情况。术前要对病人全身进行全面检查，包括心电图、验血、彩超、CT、磁共振等，需查明病变本身范围、大小、程度。另外，对病人全身情况要进行充分了解，对有其它重病者不考虑手术。此外，手术本身存在一定风险，因部位不同，手术方法不同，损伤程度不同，出现的危险程度也不同。容易出现最重要的危险是蝶窦手术，需避免伤及到视神经和颈内动脉，此外还包括鼻顶部手术，需避免造成脑脊液鼻漏、脑膜炎。