脑卒中

脑卒中以后引起饮水呛咳，临床大夫会做洼田饮水试验评估分级，即喝一两口水就呛，还是每喝一口都呛。如果呛得频繁，这种情况下避免患者从嘴里进食，需要给予患者胃管鼻饲饮食，或者是暂时观察评估以后，能进食以后再给予。如果1-2天还不能进食，要给予胃肠道营养，包括从鼻饲进食，从胃管里可以喂水、喂营养。但是对于这种病人一定要注意不能平躺进食，取半卧位，慢慢拿小勺，一勺一勺喂，吃完一口以后再喂第二口，而不是连续喂。 对于偏瘫病人，呛咳如果不明显，尽量在非偏瘫侧进食，不要在偏瘫侧喂。如果偏瘫侧喂，同样咽喉肌也瘫痪会导致呛。所以，这种情况下护理非常关键，在住院期间一定要去征求主管大夫、康复师的意见，在进行指导下喂食。 脑卒中以后引起的饮水呛咳，也是临床大夫非常关注的问题。因为饮水呛咳同时会带来很多并发症，如肺部感染，肺部感染以后带来的发烧，这些症状会加重脑血管病的症状，所以脑血管病饮水呛咳以后的护理非常关键。

年轻人到中老年人都可能会得脑卒中，原因多种多样。因为现在随着生活水平提高，而且不注意饮食结构调整，动脉粥样硬化的病人越来越年轻化。40多岁以上的人脑梗死经常发生，这种情况大多数和动脉粥样硬化有关。 但20-30岁也容易得脑血管病，有不常见的原因，即卵圆孔未闭，左心和右心沟通，这种情况栓子从下肢静脉血栓突入到心脏，再泵入到脑，形成卵圆孔未闭导致的脑栓塞。风心病患者，也会形成心脏的栓子，通过心脏泵入到脑也会形成脑栓塞。还有大动脉炎、血管病导致动脉狭窄，如颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、大脑中动脉狭窄。这种情况也会导致青年人脑血管病、脑梗死。此外，烟雾病，有些和家族遗传相关的烟雾病即烟雾综合征，导致大脑中动脉双侧大动脉闭塞，这种情况下也会形成年轻人的脑梗死，随着体检手段的常见化此类夹层发现的越来越多。 所以，各种各样的原因都可以导致脑梗死，并不是只见于老年人，年轻人也需要小心。

脑卒中后肩手综合征治疗关键在于Ⅰ期，即急性期是否进行早期干预。若在急性进行治疗，可减轻患者肢体肿胀及疼痛，改善关节活动范围，避免向Ⅱ期或Ⅲ期发展。如发病早期需给予患者对症支持及改善循环治疗如良肢位摆放，正确康复护理，避免患肢过度活动及患肢输液。 另外需进行适当体疗和理疗，如采用红外线热像检查患者皮肤温度等，指导患者主动运动瘫痪肢体，均可有效改善瘫痪肢体静脉回流，减少渗出及血液循环障碍，降低患者水肿发生率及患者肩手综合征发生率。

脑卒中常用影像学检查方法主要包括以下几方面： 1、脑实质检查：行CT检查和核磁共振检查，检查有无脑梗塞、脑出血或脑肿瘤、脑部炎症等； 2、血管检查：检查血管是否堵塞、破裂出血，以及其他压迫，可行CT血管成像或者核磁共振血管成像。如以上检查仍不能够确诊，可行数字减影血管成像，可以更明确些，若考虑为动脉瘤，可以做更精准的DSA。还有血管的检查是颈部血管超声，即彩色多普勒，可观察血管有无先天盗血或狭窄、斑块、硬化等情况； 3、脑卒中功能检查还有CT灌注成像、核磁共振灌注成像，可以检查脑细胞功能情况。

缺血性脑卒中首先需要明确病史，包括患者何时发生流涎、偏瘫、口齿不利。如果存在此类伴发症状，需要排除是否由于脑出血导致，需要到急诊科紧急检查头颅CT，排除脑出血以后进一步筛查头颅核磁。颅脑核磁对缺血性脑卒中的诊断存在特殊意义，新发梗死和陈旧梗死对比存在特定序列，所以对于缺血性脑卒中，颅脑核磁属于必备检查，缺血性脑卒中一般会出现大动脉问题，例如颅内颈内动脉或大脑中动脉、大脑前动脉等大血管的闭塞或狭窄。 进一步检查还包括颈动脉超声或行CTA、DSA检查，其中检查的金标准是DSA，但相对有创。CTA和超声都是相对初筛手段，在病史采集、查体，结合影像学检查，如颅脑CT、核磁CTA或DSA检查后，可以明确缺血性脑卒中的诊断。

脑卒中分为两类，包括出血性卒中、缺血性卒中。出血性卒中一般诱发因素是高血压，所以吻合高血压脑出血的特征。例如常见的部位可能是豆纹动脉供血区，即基底节区范围，还可以出现在丘脑、脑干、端脑以及特定的罕见部位，例如小脑，但小脑占比较小，如果累及脑干容易致残致死。 所以出血性卒中大致顺序是前循环供血区占比较高，发生率较大。后循环发生率较低，但后果可能更严重。因此，对于出血性卒中尽早正规治疗较为重要。

缺血性脑卒中虽有溶栓禁忌，但随着研究的进展，缺血性脑卒中的溶栓禁忌症在缩小，具体如下： 1、绝对禁忌：比如病人有出血倾向，最近有过大手术，2-3年内有脑出血是绝对禁忌； 2、相对禁忌：相对较复杂，对于普通群众或者普通病人，要掌握很难，基本在操作过程中溶栓医生都有很严格的表格，可能有7或8个禁忌症，溶栓医生会逐条根据表格来打分，只要有一条严格禁忌症，病人就不能进行溶栓。 所以一旦得了病，要第一时间到卒中中心，严格配合，特别是跟溶栓医生相配合，把病史提供清楚。

对于缺血性脑卒中，静脉溶栓最佳时间为4.5小时之内。缺血性脑卒中的发病机制是脑血管被血栓或者其它异物堵塞，血管开通最简单的办法是打药把血栓溶掉，叫静脉溶栓，因为血管开通以后缺血组织重新得到灌注。如果缺血时间特别长，当组织重新灌注以后，灌注组织可能出现再灌注损伤或出血，所以有最佳时间窗。 目前国内外临床试验建议的最佳时间窗是4.5小时，对于3小时之内的病人，几乎只要没有禁忌症，均可以做静脉溶栓。3-4.5小时的病人通过筛查，把高危因素的病人筛查出去，大部分病人可以做静脉溶栓。

目前脑卒中发病率比较高，包括脑出血及脑梗死，而脑出血及脑梗死后引起偏瘫可能性比较大。偏瘫康复治疗中包括传统康复治疗和现代康复治疗方法，传统康复治疗主要有针灸、推拿、中药汤剂等，其中针灸包括体针、头针、电针及耳针等，推拿主要包括肢体推拿、颌面部推拿、腹部推拿等，可改善不同的功能障碍。中药汤剂多以活血化瘀、通经活络为主，同时兼顾并发症治疗。 现代康复治疗手段包括改善运动功能为主的运动疗法，可针对上肢功能、协调性手精细功能，进行改善循环肌肉功能的功能性电刺激、生物反馈治疗等物理治疗。改善患者言语功能障碍的言语训练主要采用低频电球囊扩张术，还可改善吞咽功能，改善患者焦虑、抑郁等症状可采用心理疗法，阻止肢体变形，可采用辅助活动能力的矫形支具，改善肢体痉挛可采用波巴斯技术，改善功能障碍可通过手术矫形等，均为脑卒中偏瘫的康复治疗手段。

脑卒中高危因素可以分成两大类，即可以干预的危险因素和不可以干预的危险因素。可以干预的危险因素包括高血压、抽烟、糖尿病、血脂异常、心房颤动、心脏瓣膜病、心肌病、颈动脉病变等。不可以干预的危险因素有年龄、性别、遗传因素等。另外绝经以后雌激素替代治疗的患者，运动和锻炼不积极的肥胖患者，饮酒过量、睡眠和呼吸存在障碍的患者，也可发生脑卒中。 脑卒中高危因素与脑卒中发生、发展直接关联。对危险因素的识别和干预是脑血管疾病预防和治疗的重要基础，也是降低脑卒中发病率和死亡率的关键。脑卒中往往是多因素共同作用的结果，因素越多，脑卒中发病的几率就越高。