胆囊结石

讲解医师：侯纯升  （主任医师）
就职单位：北京大学第三医院普通外科
胆囊结石的微创手术主要有两大类的方法，最主要一类是腹腔镜的胆囊切除，大概在1985年左右出现。首先通过全身麻醉，然后在腹部打3-4个小孔，孔大概5mm-1cm大小，通过建立气腹的方式，完成胆囊切除。手术比较快捷，比较安全，是目前胆囊切除首选的金标准的方法，手术比较成熟，风险也不是很高。第二类方法，保胆取石，保留胆囊取出结石，这一类的治疗现在还有争议。胆囊里面会有结石，胆囊是结石形成的场所，传统的医学理论里面，保留胆囊就保留了结石复发的概率、复发的机会。因此保胆取石最大的问题就是有结石复发，结石复发率有争议，大概在20%-30%。从国外来讲，大部分国家对这个手术是反对的，不建议做。从中国国内来讲，结石的复发率差异很大，低到4%，高到40%，差异非常大。中华医学会胆道学组在做临床实验，选择合适的病例做保留胆囊取石的手术，客观的观察复发率，最终的效果还有待最终的数据来评价。

胆囊结石发病常见的症状如下：1、典型的胆绞痛：如果患者暴饮暴食或者一次吃大量油腻食物、饮酒后，会引起胆囊剧烈收缩。胆囊内结石可能卡在胆囊颈部，导致急性胆道梗阻，胆囊内压力升高、胆囊增大，会出现典型的右上腹阵发性绞痛，合并右侧肩背部放射性疼痛；2、消化道症状：包括恶心、呕吐、厌油腻，进食时疼痛会进一步加重，出现此类症状时，容易与胃肠道疾病相混淆。如果合并细菌感染，会出现寒战、发热，还有可能合并有肝功能异常；3、其他症状：慢性胆囊炎通常是胆囊结石没有出现嵌顿，或者结石反复刺激胆囊壁，形成胆囊壁增厚，部分患者会出现胆囊增大，部分患者会出现胆囊缩小、胆囊壁不光滑，胆囊的功能受到影响。此时也会出现消化不良、腹胀、隐痛、厌油腻，需要通过影像学检查进行鉴别诊断，主要检查包括腹部B超等。胆囊位于右上腹部，胆结石是较为常见的一种胆囊良性疾病，结石在胆囊内可以自由移动。

导读 近日发表的《2021 JSGE循证临床实践指南： 胆石症 》是日本胃肠病学会(JSGE)胆石症临床实践指南的第3次修订版，主要针对胆石症的诊断、治疗以及预后提供循证指导建议。本文对指

讲解医师：汪栋  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科
胆囊切除的手术指征主要是有以下几个方面：第一、胆囊结石较大，比如胆囊结石>3cm；第二、如果已经是充满型的胆囊结石，说明胆囊已经没有功能了，可以切除；第三、如果出现胆囊壁的明显增厚或者是胆囊萎缩，也是建议切除胆囊；第四、除了有胆囊结石，还合并像胆囊息肉或胆囊腺肌症等等其它胆囊疾病时，也建议进行胆囊切除；第五、有症状的胆囊结石，还是要建议切除的；第六、像泥沙样的胆囊结石，由于可能更容易向胆总管内进行排石，引起胆管炎症，或者是胆源性胰腺炎这样一些更严重的后果，因此也建议进行胆囊切除，如果有过胆囊炎症的急性发作，或者有过继发性的胆管炎，胆源性的胰腺炎的患者，也建议进行胆囊切除；第七、对于高龄或者是合并糖尿病的患者，由于对于感染的抵抗力较低，急性期手术时候风险较大，也建议这样胆囊结石的患者应该进行预防性的切除；第八、对于怀疑有胆囊恶变的患者，同样建议进行胆囊切除；第九、现在手术的患者越来越多，尤其是针对上腹部的患者，比如胃癌的手术，或者是肥胖的患者，进行袖状胃的切除，如果在术前检查时发现了胆囊结石，也建议同期的切除，以防止将来急性胆囊炎发作的时候，对于手术造成非常大的影响。

治疗胆囊炎症的办法是进行手术切除或者手术取出胆结石。一般是在患者进行消炎利胆等保守治疗半年以上后，如果治疗效果较差，可以考虑进行手术治疗，常见的是在腹腔镜下行胆囊切除术。 胆囊炎根据发病的急缓，可以分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎通常是由胆囊管梗阻或化学性刺激以及细菌感染等情况导致。胆囊急性炎症发病，临床会有发热、右上腹疼痛、恶心呕吐等症状。慢性胆囊炎通常是因为胆囊结石、高脂饮食等诱发，慢性起病，临床会有反复发作的右上腹胀痛不适、嗳气、厌油腻以及右上腹压痛等体征。随饮食结构改变，胆囊疾病近年来呈现不断增加的趋势。

讲解医师：王东  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院肝胆外科
胆囊结石的治疗要根据胆结石的相关症状，胆囊大小、形态、功能以及是否合并其他并发症来判断。无症状的胆囊结石，胆囊大小、形态、功能正常不需要任何干预治疗，定期检查就可以。症状轻微的胆囊结石，包括慢性右上腹隐痛、消化不良、腹胀等，这时如果B超提示胆囊功能尚好，建议药物对症治疗和饮食控制，同时定期检查。如果症状发作频繁，包括右上腹胆绞痛合并急性胆囊炎，甚至出现胆管结石、肝功能损伤、黄疸、胆管炎、急性胰腺炎等胆结石相关并发症，建议尽早行手术治疗。胆囊充满型结石、胆囊萎缩，即使症状不严重也建议及早手术治疗，以降低胆囊癌的发生。

胆囊癌可通过肿瘤标志物、影像学检查诊断，但最终确诊需进行组织病理学检查。如果增强CT、增强磁共振甚至超声等影像学检查发现胆囊肿瘤，同时患者CEA或者CA19-9明显升高，提示胆囊癌。CA19-9相对于CEA有更高的特异性，但是敏感性低于CEA，在胆道梗阻的情况下，会影响CA19-9诊断的准确性。 胆囊癌的恶性程度较高，早发现、早诊断、早治疗才能获得良好的疗效。慢性胆囊炎合并胆囊结石，或胆囊息肉合并胆囊结石，以及胆囊息肉直径大于1cm、胆囊腺肌症、胆囊壁钙化、瓷化胆囊，以上均为胆囊癌的高危因素。有高危因素的患者需定期复查随访，尽早发现胆囊癌，及早处理，以获得良好的疗效。

胆囊结石现在常规已经通过腹腔镜微创手术进行治疗，属于较为安全的手术治疗方式。一般是在腹部打三个洞，一个洞通过充气把腹腔充满放进摄像头进行观察，另两个洞相当于医生左右手伸入器械进行操作。一般胆囊切除手术大概20-30分钟之内可以完成，所以手术创伤较小，术后患者大概6小时以后可以下地活动，正常可以进食流质饮食，所以恢复较快，整个住院时间大概2-3天，甚至当天可以出院。 手术属于简单手术，但每个人个体差异性不同，不是所有手术都简单，部分胆囊炎症反复发作，腹腔粘连甚至继发胰腺炎或继发胆管炎取石以后患者会造成解剖结构异常，反而手术时间可能会要高于正常的常规手术，甚至高于切开手术都有可能，所以并不能以手术难易度断然手术时间的长短。一般胆囊手术较为安全，手术成功率较高，手术并发症较小，大可不必过度担心。只要评估好手术适应症和禁忌症，认真选择好手术方式，可以安全度过手术难关。

胆囊癌与胆结石的确有一定的相关性，主要是以下几种情况：一、胆囊结石的病史特别长，往往是二三十年病史以上...

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