胆囊结石

讲解医师：侯纯升  （主任医师）
就职单位：北京大学第三医院普通外科
胆囊结石的手术指征：有症状的胆囊结石，症状越明显，手术指征就越强，比如有过典型的胆绞痛发作、典型的急性胆囊炎发作的患者，建议做手术治疗。手术治疗方式首选腹腔镜胆囊切除。对于无症状的胆囊结石，大部分是不需要做手术的，但是如果无症状结石出现相应的一些问题，包括结石超过3cm、同时合并胆囊息肉、后壁有很强钙化的磁胆囊、胆胰汇合异常，合并这些情况以及胆囊壁有明显的增厚，即使没有症状，也建议做胆囊切除。此外如果胆囊结石是充满的，或者经过检查提示胆囊的正常功能已经丧失，同时合并结石，这种情况都建议做胆囊切除。结石超过3公分合并胆囊壁明显增厚、合并磁样胆囊包括合并囊壁的局限性增厚，这些都和胆囊癌的发生有很明显的关系，这种情况下胆囊癌的发生率会明显增加，建议做预防性的胆囊切除。有一些结石完全无症状，但是胆囊也没有功能，这种情况胆囊存在的好处已经不存在了，它的功能已经丧失了。这种结石长时间在胆囊里，潜在的造成胆囊炎的发生包括胆囊癌的发生，这样情况胆囊潜在的害处大于它的好处，也建议做胆囊切除。

胆结石是一个比较笼统的说法，结石可以长在胆囊内、肝内胆管内、肝外胆管，笼统称为胆结石，从发病率的角度来...

胆囊炎根据发病的急缓分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎，急性胆囊炎在临床上比较多见，也是引起病人就医的主要病因。急性胆囊炎一般是在进食油腻食物或者暴食暴饮以后，出现急性右上腹疼痛，这时候可以伴有恶心、呕吐、发热等症状，发病较急。所以，如果既往有胆囊结石病史的病人，应警惕是否患有胆囊炎，并告知医生病史，以减少诊断的偏差。慢性胆囊炎往往在急性胆囊炎发作以后，出现的反反复复的右上腹疼痛。临床上诊断这个疾病，主要是依靠B超，如果看到胆囊壁增厚、毛糙，可以诊断为慢性胆囊炎。70%左右的慢性胆囊炎都是由胆囊结石引起，所以如果慢性胆囊炎反复发作，或者结石占据了胆囊比较大的范围，甚至满胆囊都是结石，没有储存胆汁的功能，这种最好是做胆囊切除术，以达到根治的效果。

门静脉高压症不是单独的疾病，常见的疾病胆囊结石、急性阑尾炎是单独的疾病。很多问题都可以引起门静脉压力的增高，即门静脉血液向肝脏回流压力增高引起一系列症状，通常所说的鉴别是出现门静脉高压症的并发症时进行鉴别，这些并发症里最常见的是门静脉压力增高引起的食道下端和胃底曲张静脉破裂出血，需要和其它出血性疾病相鉴别。门静脉高压症可以引起脾脏增大，所以门脉高压症和其它疾病的鉴别主要就涉及两个方面：上消化道出血方面的鉴别以及脾脏增大方面鉴别。具体如下： 1、引起上消化道出血、大出血的常见原因是消化性溃疡、胃癌出血、胆道出血，这些出血需要和门脉高压症引起的消化道出血鉴别； 2、脾脏增大方面更复杂，比如血吸虫病引起的脾脏增大或者血液病引起的脾脏增大，这也是它的一个表现，具体要根据病人有没有肝炎病史、有没有酗酒病史、有没有血吸虫病史来鉴别脾脏增大的原因。 所以门脉高压症的鉴别主要涉及上消化道出血和脾脏增大两个方面。

治疗胆囊炎症的办法是进行手术切除或者手术取出胆结石。一般是在患者进行消炎利胆等保守治疗半年以上后，如果治疗效果较差，可以考虑进行手术治疗，常见的是在腹腔镜下行胆囊切除术。 胆囊炎根据发病的急缓，可以分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎通常是由胆囊管梗阻或化学性刺激以及细菌感染等情况导致。胆囊急性炎症发病，临床会有发热、右上腹疼痛、恶心呕吐等症状。慢性胆囊炎通常是因为胆囊结石、高脂饮食等诱发，慢性起病，临床会有反复发作的右上腹胀痛不适、嗳气、厌油腻以及右上腹压痛等体征。随饮食结构改变，胆囊疾病近年来呈现不断增加的趋势。

胆囊结石和息肉同时存在，如果出现上腹部疼痛，胆囊结石多发且较大，胆囊炎症状较重，或胆囊息肉样病变接近1cm，应当考虑手术根治治疗。但也有部分患者仅做B超时发现胆囊结石和息肉，并没有特别的症状，没有胆绞痛发作，或胆囊息肉和结石较小，可以考虑继续保守治疗并随访观察。主要治疗情况如下：一、保守治疗：1、控制饮食：最重要的是保持低脂肪、低胆固醇、清淡饮食原则，避免诱发急性腹痛。荤肉脂肪类食物是引起胆汁排泄、胆囊收缩最强烈的刺激因子，因此通过控制饮食，能较好预防和避免胆绞痛发作；2、药物治疗：对于胆囊息肉样病变，没有特异有效的治疗药物。但对于胆囊胆固醇性小结石，部分患者有望通过药物治疗进行溶石处理，如5mm以下的胆囊胆固醇性结石，服用6个月以上的熊去氧胆酸，可能利胆和溶石成功。因此如果胆囊结石、息肉还较小，可以尝试服用6个月以上的熊去氧胆酸、牛磺熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸类药物治疗。但要注意3个月定期复查，观察胆囊炎、胆囊结石的变化情况，如果结石消失，胆囊息肉继续随访即可。二、手术治疗：如果结石和息肉进一步增大，或出现胆绞痛症状，建议到医院就诊，并考虑手术治疗。

讲解医师：王东  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院肝胆外科
胆囊结石的治疗要根据胆结石的相关症状，胆囊大小、形态、功能以及是否合并其他并发症来判断。无症状的胆囊结石，胆囊大小、形态、功能正常不需要任何干预治疗，定期检查就可以。症状轻微的胆囊结石，包括慢性右上腹隐痛、消化不良、腹胀等，这时如果B超提示胆囊功能尚好，建议药物对症治疗和饮食控制，同时定期检查。如果症状发作频繁，包括右上腹胆绞痛合并急性胆囊炎，甚至出现胆管结石、肝功能损伤、黄疸、胆管炎、急性胰腺炎等胆结石相关并发症，建议尽早行手术治疗。胆囊充满型结石、胆囊萎缩，即使症状不严重也建议及早手术治疗，以降低胆囊癌的发生。

讲解医师：侯纯升  （主任医师）
就职单位：北京大学第三医院普通外科
胆囊结石的微创手术主要有两大类的方法，最主要一类是腹腔镜的胆囊切除，大概在1985年左右出现。首先通过全身麻醉，然后在腹部打3-4个小孔，孔大概5mm-1cm大小，通过建立气腹的方式，完成胆囊切除。手术比较快捷，比较安全，是目前胆囊切除首选的金标准的方法，手术比较成熟，风险也不是很高。第二类方法，保胆取石，保留胆囊取出结石，这一类的治疗现在还有争议。胆囊里面会有结石，胆囊是结石形成的场所，传统的医学理论里面，保留胆囊就保留了结石复发的概率、复发的机会。因此保胆取石最大的问题就是有结石复发，结石复发率有争议，大概在20%-30%。从国外来讲，大部分国家对这个手术是反对的，不建议做。从中国国内来讲，结石的复发率差异很大，低到4%，高到40%，差异非常大。中华医学会胆道学组在做临床实验，选择合适的病例做保留胆囊取石的手术，客观的观察复发率，最终的效果还有待最终的数据来评价。

导读 近日发表的《2021 JSGE循证临床实践指南： 胆石症 》是日本胃肠病学会(JSGE)胆石症临床实践指南的第3次修订版，主要针对胆石症的诊断、治疗以及预后提供循证指导建议。本文对指

胆囊癌与胆结石的确有一定的相关性，主要是以下几种情况：一、胆囊结石的病史特别长，往往是二三十年病史以上...