胆囊结石

讲解医师：侯纯升  （主任医师）
就职单位：北京大学第三医院普通外科
胆囊结石的手术指征：有症状的胆囊结石，症状越明显，手术指征就越强，比如有过典型的胆绞痛发作、典型的急性胆囊炎发作的患者，建议做手术治疗。手术治疗方式首选腹腔镜胆囊切除。对于无症状的胆囊结石，大部分是不需要做手术的，但是如果无症状结石出现相应的一些问题，包括结石超过3cm、同时合并胆囊息肉、后壁有很强钙化的磁胆囊、胆胰汇合异常，合并这些情况以及胆囊壁有明显的增厚，即使没有症状，也建议做胆囊切除。此外如果胆囊结石是充满的，或者经过检查提示胆囊的正常功能已经丧失，同时合并结石，这种情况都建议做胆囊切除。结石超过3公分合并胆囊壁明显增厚、合并磁样胆囊包括合并囊壁的局限性增厚，这些都和胆囊癌的发生有很明显的关系，这种情况下胆囊癌的发生率会明显增加，建议做预防性的胆囊切除。有一些结石完全无症状，但是胆囊也没有功能，这种情况胆囊存在的好处已经不存在了，它的功能已经丧失了。这种结石长时间在胆囊里，潜在的造成胆囊炎的发生包括胆囊癌的发生，这样情况胆囊潜在的害处大于它的好处，也建议做胆囊切除。

无论胆囊结石需要行腹腔镜胆囊切除，还是开腹胆囊切除，都有发生并发症的可能性。通常胆囊切除采取的金标准是腹腔镜胆囊切除术，少数患者需要中转开腹胆囊切除术。最严重的并发症为手术过程中由于炎症、解剖结构异常或者其它因素导致辨别管道困难，胆总管损伤或者肝动脉损伤，术后出现胆瘘或者胆管狭窄，即医源性胆管损伤。 医源性胆管损伤发生率很低，只有0.1%左右，但是处理较为棘手，会导致严重后果。因此，一旦发生这类并发症，要尽快转到专业肝胆中心进行治疗。此外，胆瘘、胆囊床出血都是胆囊结石术后常见的并发症，包括腹腔镜或者开放手术切口感染、切口出血。

引起腹部右侧按压痛的原因通常与按压部位相关，主要原因如下：1、上腹部右侧：要考虑是胃十二指肠病变，如胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌、十二指肠癌，会有右侧上腹部按压痛。除胃十二指肠病变外，右上腹还有胆道结构，胆囊如果有病变，如胆囊结石、胆囊炎，或肝脏有病变，如肝癌、肝内胆管结石，还有胆道、胆总管中有结石、肿瘤，右上腹也会有按压痛；2、中腹部右侧：此处有胰头结构，如果胰头有肿瘤，也会有按压痛。再往下为右侧结肠，如果右侧结肠、肝区、右半结肠和升结肠有病变，如右半结肠癌、溃疡性结肠炎，也会有按压痛；3、下腹部右侧：常见于阑尾炎等阑尾病变，会有按压痛。除肠道病变外，右侧的输尿管、肾脏有病变时，也会有按压痛。如果女性右侧的卵巢和右侧输卵管有炎症、肿瘤时，也会有按压痛。导致右侧腹部按压痛的疾病较多，具体要看按压痛的部位，根据不同部位去看不同医生，进行相关的检查和治疗。

胆结石是一个比较笼统的说法，结石可以长在胆囊内、肝内胆管内、肝外胆管，笼统称为胆结石，从发病率的角度来...

原发性胆总管结石与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，以胆色素结石或混合性结石为主，继发胆管结石主要由胆囊结石排入并停留在胆管内引起，也可因肝内胆管结石排入胆总管引起，多为胆固醇结石或者胆色素结石。典型症状是开始时有绞痛，常伴有恶心、呕吐，有胆道感染的患者还有寒战、高热，随后临床上会出现黄疸。 胆总管切开取石加T管引流术是治疗胆总管结石的首选方法，可采用开腹或腹腔镜手术，适用于单纯胆总管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或者其它病变者。胆总管切开取石分为传统手术和微创手术，术后1-2周即可初步恢复，但开腹手术术后最早2周能够拔出T管，微创手术需要2个月可以拔出T管。随着外科医生微创理念的改变，部分符合指征的患者可以在胆总管切开取石术后行胆管一期缝合，不需要放置T管，这样患者免除术后长期带T管的痛苦，术后住院时间更短，恢复更快，通常住院1周可以出院。

胆结石有可能导致谷丙转氨酶和谷草转氨酶异常升高，原因在于胆结石同时合并急性胆囊炎，炎症波及肝脏可引起二者异常升高，或由于结石掉入胆总管引起胆道梗阻，胆汁逆流入血出现胆汁淤积和黄疸，表现为肝脏指标异常。除转氨酶升高外，还会出现碱性磷酸酶、转肽酶及胆红素异常升高。 对于无症状胆囊结石或胆囊结石引起的慢性胆囊炎，但没有合并肝功能异常，转氨酶指标可以正常。对于合并有肝功能异常的胆囊结石患者，还需警惕是否同时合并慢性肝脏疾病，包括病毒性肝炎、长期饮酒、脂肪肝等。严重肝硬化患者也易出现胆囊结石，此时胆囊结石治疗更为复杂，手术风险更高。患者由于肝硬化、凝血功能障碍，会增加手术中出血风险。

胆囊结石与肾结石形成原因有本质区别，肾结石形成的主要原因是钙盐在肾脏内沉积，如平时饮水较少、水质有问题，若平时饮水很多、水质没有问题，可能和运动有关，比如只饮水不运动或者运动量非常大，导致尿量很少、出汗很多，沉积的钙质不容易随着尿液排出，是形成肾结石的主要原因。胆囊结石形成的原因较肾结石更加复杂，主要包括代谢性疾病、饮食习惯不良或者不规律。 胆囊结石较肾结石治疗起来相对复杂，代谢性疾病主要是指2型糖尿病或者高血脂，比如胆固醇性胆囊结石，往往是高胆固醇血症造成胆固醇在胆汁内饱和析出，在胆囊内逐渐结晶，逐渐增大形成胆囊结石，同时因为不良生活习惯，饮食不规律，不吃早餐或者早餐清淡，胆汁在胆囊内经过一夜浓缩以后顺利排出，新鲜胆汁不能替换，往往会造成胆囊内胆固醇性结晶，甚至胆色素结晶，从而形成结石。

胆囊结石和息肉同时存在，如果出现上腹部疼痛，胆囊结石多发且较大，胆囊炎症状较重，或胆囊息肉样病变接近1cm，应当考虑手术根治治疗。但也有部分患者仅做B超时发现胆囊结石和息肉，并没有特别的症状，没有胆绞痛发作，或胆囊息肉和结石较小，可以考虑继续保守治疗并随访观察。主要治疗情况如下：一、保守治疗：1、控制饮食：最重要的是保持低脂肪、低胆固醇、清淡饮食原则，避免诱发急性腹痛。荤肉脂肪类食物是引起胆汁排泄、胆囊收缩最强烈的刺激因子，因此通过控制饮食，能较好预防和避免胆绞痛发作；2、药物治疗：对于胆囊息肉样病变，没有特异有效的治疗药物。但对于胆囊胆固醇性小结石，部分患者有望通过药物治疗进行溶石处理，如5mm以下的胆囊胆固醇性结石，服用6个月以上的熊去氧胆酸，可能利胆和溶石成功。因此如果胆囊结石、息肉还较小，可以尝试服用6个月以上的熊去氧胆酸、牛磺熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸类药物治疗。但要注意3个月定期复查，观察胆囊炎、胆囊结石的变化情况，如果结石消失，胆囊息肉继续随访即可。二、手术治疗：如果结石和息肉进一步增大，或出现胆绞痛症状，建议到医院就诊，并考虑手术治疗。

胆囊炎根据发病的急缓分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎，急性胆囊炎在临床上比较多见，也是引起病人就医的主要病因。急性胆囊炎一般是在进食油腻食物或者暴食暴饮以后，出现急性右上腹疼痛，这时候可以伴有恶心、呕吐、发热等症状，发病较急。所以，如果既往有胆囊结石病史的病人，应警惕是否患有胆囊炎，并告知医生病史，以减少诊断的偏差。慢性胆囊炎往往在急性胆囊炎发作以后，出现的反反复复的右上腹疼痛。临床上诊断这个疾病，主要是依靠B超，如果看到胆囊壁增厚、毛糙，可以诊断为慢性胆囊炎。70%左右的慢性胆囊炎都是由胆囊结石引起，所以如果慢性胆囊炎反复发作，或者结石占据了胆囊比较大的范围，甚至满胆囊都是结石，没有储存胆汁的功能，这种最好是做胆囊切除术，以达到根治的效果。

门静脉高压症不是单独的疾病，常见的疾病胆囊结石、急性阑尾炎是单独的疾病。很多问题都可以引起门静脉压力的增高，即门静脉血液向肝脏回流压力增高引起一系列症状，通常所说的鉴别是出现门静脉高压症的并发症时进行鉴别，这些并发症里最常见的是门静脉压力增高引起的食道下端和胃底曲张静脉破裂出血，需要和其它出血性疾病相鉴别。门静脉高压症可以引起脾脏增大，所以门脉高压症和其它疾病的鉴别主要就涉及两个方面：上消化道出血方面的鉴别以及脾脏增大方面鉴别。具体如下： 1、引起上消化道出血、大出血的常见原因是消化性溃疡、胃癌出血、胆道出血，这些出血需要和门脉高压症引起的消化道出血鉴别； 2、脾脏增大方面更复杂，比如血吸虫病引起的脾脏增大或者血液病引起的脾脏增大，这也是它的一个表现，具体要根据病人有没有肝炎病史、有没有酗酒病史、有没有血吸虫病史来鉴别脾脏增大的原因。 所以门脉高压症的鉴别主要涉及上消化道出血和脾脏增大两个方面。