肾病

讲解医师：杨建梅  （主任医师）
就职单位：北京大学第一医院内分泌内科
糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症，如果糖尿病患者血糖控制不好，可以导致糖尿病肾病的发生。如果糖尿病肾病没有得到及时的诊断和治疗，进一步发展可以发展到肾功能不全，甚至尿毒症，需要血透或腹透，所以对于糖尿病肾病需要早诊断早治疗。糖尿病肾病的诊断指标是测定尿微量白蛋白，我国糖尿病指南推荐五年以上的1型糖尿病和2型糖尿病患者应当每年测定尿中白蛋白的水平。为了避免尿液浓缩的影响，以白蛋白和肌酐的比值来反映尿中白蛋白的含量。正常情况下尿白蛋白和肌酐的比值应该小于30，如果在30-300之间属于早期糖尿病肾病，大于300可以诊断为临床糖尿病肾病。在留尿过程中要注意避免发烧、泌尿系感染或者血糖非常高的情况下留尿，应该在感染控制后，血糖也接近到正常时再留尿，能够更准确地反映尿中白蛋白的水平，避免干扰，测定尿微量白蛋白是糖尿病肾病的诊断标准。

讲解医师：张人玲  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院内分泌科
糖尿病肾病多发生在糖尿病8-10年左右，是由糖尿病微血管病变所导致。糖尿病微血管病变是指微动脉和微静脉之间的毛细血管网，由于高血糖使及通透性增多，高血糖损害了内皮细胞，使其毛细血管网的通透性增高，血管内的物质渗透出血管外沉积在基底膜上，造成肾脏损害。\n糖尿病史并在临床分为5期：1、肾小球高滤过期。2、间歇性微量蛋白尿。3、持续性微量蛋白尿。4、普通尿常规可查到尿蛋白。5、氮质血症、肾功能衰竭。糖尿病患者要控制好血糖、血压、血脂、戒烟、戒酒，尽量减少糖尿病微血管病变的发生。定期检查24h尿白蛋白、尿微量蛋白、尿常规示血肌酐，发生糖尿病肾病时给予控制好血糖，加用一些保护肾脏类的药物。

讲解医师：李六生  （主任医师）
就职单位：宜昌市第一人民医院肾内科
糖尿病肾病患者一旦出现心衰以后往往提示病情比较危重，导致心衰的原因如下：一、与肾功能不全导致水钠潴留、血容量增加、血压升高有关系。二、糖尿病肾病的患者特别容易出现冠心病、急性心肌梗塞，容易导致患者出现心衰。所以糖尿病肾病出现心衰以后一定要积极治疗，否则患者可能会因为心衰而死亡。治疗的方法主要是患者要低盐饮食，同时使用利尿剂，可以使用呋塞米进行静脉推注，而且要使用强心药物，比如西地兰，还要使用减轻心脏负荷的药物，比如硝普钠或者硝酸甘油。在所有药物治疗效果不佳的情况下也可以通过透析治疗来清除水分、减轻心脏容量，从而改善患者的症状。

讲解医师：胡伟  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院内分泌科
糖尿病肾病在早期没有特殊的临床表现，往往比较隐匿，因此需要提高警惕，在医生的指导下定期的进行筛查。医生可能会进行相应的尿的化验，比如测尿常规和尿的微量白蛋白和肌酐的排泄比。糖尿病肾病早期目前诊断的依据，不是根据症状而是根据化验的结果。\n如果发现尿中有较多的、超过正常的尿蛋白，或者尿的白蛋白、肌酐的比增加。医生会进一步寻找是否是糖尿病肾病，同时出现像明显的乏力、困倦以及眼睑浮肿、尿中有泡沫，这种情况更应该小心，是否出现了糖尿病引起的肾脏损伤或者糖尿病伴有的肾脏的疾病。医生会进一步的全面化验，包括尿液的复查以及血中肾功能的检测，帮助判断肾脏功能是否出了问题。也会进行相应的，像肾脏血流动力学检查，比如肾动脉超声、肾脏的超声。了解肾脏形态学是否出现问题，像有没有肾脏增大、变小、萎缩或者出现肾脏的占位以及肾脏的囊肿或者出现结石，另外肾动脉是否出现问题。\n因此糖尿病肾病是需要早期的警惕、定期的进行筛查。发现糖尿病合并肾损伤的时候，医生也会评估，是糖尿病引起的肾脏损伤，还是合并其它的肾脏疾病，因为治疗的方法不一样。另外还要提醒需要定期的去检查糖尿病眼底的病变，因为糖尿病肾病是属于糖尿病微血管病变，而眼睛是个窗口。通过看眼底的血管，能间接反应的肾脏是否受到影响。糖尿病肾病临床症状比较隐匿，早期没有明显的临床症状，需要定期的进行筛查。

讲解医师：杨彦芳  （主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
糖尿病肾病是目前引起终末期肾病最主要的疾病之一。糖尿病肾病血肌酐一般到200-300μmol/L以上，肾功能进展相对比较快，由于大量蛋白尿、低蛋白血症，同时合并高血压的发生率比较高，心血管的合并症也比较多，所以糖尿病肾病到了终末期对人体的危害是比较大的。早发现，早预防是非常重要的。

讲解医师：李六生  （主任医师）
就职单位：宜昌市第一人民医院肾内科
糖尿病肾病的患者进入尿毒症期出现嗜睡要引起足够的重视，这往往是尿毒症脑病的表现。如果在嗜睡的同时伴有恶心、呕吐、全身水肿，通过实验室检查发现血尿素氮、血肌酐明显升高一定要及时透析治疗，只有通过透析清除患者小分子、中分子物质以后神志才能够得到改变。尿毒症期出现嗜睡的同时伴有肢体乏力、口角歪斜以及吐字不清晰还要排除是否有脑血管疾病，往往需要使用头部CT进一步明确。尿毒症期出现嗜睡还与电解质紊乱有关系，所以也需要及时进行电解质的检查，比如是否有低钠血症、高钠血症等，如果存在电解质紊乱也需要及时进行电解质的纠正。

讲解医师：侯旭  （主任医师）
就职单位：山东省立医院内分泌科
根据尿蛋白和肾小球滤过率，可以将糖尿病肾病的病程分为五个阶段：\n1、Ⅰ期为早期肾功能增高期，以肾脏体积增大和肾小球滤过率增加为特点，肾脏没有明显的病理改变，也没有临床症状。\n2、Ⅱ期为无症状期，肾脏已经出现早期组织学改变，包括非特异性肾小球毛细血管基底膜增厚等，此时尿蛋白排泄率静息时正常，运动后增加。\n3、Ⅲ期为隐匿性糖尿病肾病期，此时患者的尿微量白蛋白排泄持续增多，在明显的糖尿病肾病出现之前，肾小球滤过率在正常范围。\n4、Ⅳ期为典型的临床糖尿病肾病期，此时患者除蛋白尿之外，还可能出现浮肿、血浆蛋白低下等肾病综合征表现，同时可能伴有高血压及其糖尿病并发症，比如心血管病变、神经病变等临床症状和体征。\n5、Ⅴ期为终末性肾病，此时患者会出现尿毒症的相关症状。

讲解医师：张人玲  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院内分泌科
糖尿病肾病在临床上分为5期：1、肾小球高滤过期。2、间歇性微量蛋白尿。3、持续性微量蛋白尿。4、普通尿常规就能查到尿蛋白。5、氮质血症、肾功能衰竭期。糖尿病患者一旦发生糖尿病肾病就在3期和4期，因为1期和2期是生理和病理状态。\n发生糖尿病肾病以后首先要控制好血糖，减少血糖的波动，延缓糖尿病肾病的发展，同时可加用一些改善肾功能、改善微循环类的药物，使得糖尿病肾病向好的方向转化，尽量延缓其发展。因为发展到糖尿病肾病的第5期尿毒症时，体内的毒素排不出来，只能通过透析来完成，在透析的病人中大约有40%-50%都是由于糖尿病肾病所造成，可见其糖尿病肾病的发病率是非常高的，注意饮食控制，减少糖尿病肾病的发生。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病是糖尿病发展到晚期，导致肾小球硬化，肾脏排水、排钠、排毒出现困难而出现全身水肿，特别是蛋白尿是糖尿病肾病的标志，严重时可以出现继发的肾病综合征。这种情况下特别是水肿时要限制喝水，喝水越多则水肿越厉害，甚至会出现心包积液、胸腔积液和腹水，出现心力衰竭和肺水肿。因此，糖尿病肾病患者是不是可以喝水，取决于肾脏有没有排水障碍，取决于体重会不会进行性增加。如果在糖尿病的早期还没有大量蛋白尿时，肾功能正常，并不影响排水、排钠、排毒。这时喝水多少都没有问题，但是一旦出现大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿，过多饮水就会加重病情，这时要适当限制饮水，同时要限制钠盐的摄入。

讲解医师：智淑清  （主任医师）
就职单位：内蒙古医科大学附属医院肾脏内科
盐是日常生活中不可缺少的调味品，如果长期的低钠饮食会出现低钠血症，尤其老年人就会出现疲乏、无力、精神萎靡，个别病人就会出现昏迷。但是过多盐类摄入同样对人体是有害的，尤其是对于糖尿病肾病的病人，糖尿病肾病的病人因为出现了肾脏损害，所以肾脏排钠的功能就受到了限制，就会出现钠水潴留而导致水肿和高血压，最终会出现心功能衰竭。因此对于糖尿病肾病的病人，在盐的摄入上要求每日在3-5g，有明显的水肿或者高血压的病人应该不吃盐了，就连含盐比较多的苏打水、酱油、咸菜等等都要受到限制。