肺气肿

肺不张是指部分或全部肺体积的缩小，通常导致受累的肺组织密度增高。其有以下X线表现： 1、叶间裂移位：包括水平裂和斜裂，通常向不张区域移位； 2、受累肺组织的密度增加：如果是肺叶或是肺段的不张，X线片表现为尖端指向肺门的楔形高密度影； 3、胸腔内可运动结构发生移位：如上叶肺不张，会导致气管向患侧移位；下叶肺不张可导致心脏向患侧移位，同时下叶肺不张还可导致同侧膈肌向上抬；没有受累及的肺叶或是对侧的肺组织，可出现代偿性肺气肿。

腹式呼吸的优点具体如下： 1、增加膈肌活动范围，膈肌运动直接影响肺通气量，膈肌呼吸活动度越高、越大，通气量越好； 2、扩大肺活量、改善心肺功能，使胸廓得到最大限度扩张，使肺下部肺泡得以伸缩，让更多氧气进入肺部，改善心肺功能，腹式呼吸也是老年性肺气肿及其它肺通气功能障碍的重要康复手段之一； 3、减少肺部感染，尤其降低肺炎患病几率； 4、改善腹部脏器功能，如脾胃功能、疏肝利胆，促进胆汁分泌等。 对于老年患者，尤其是慢阻肺患者，多鼓励进行腹式呼吸锻炼心肺功能，改善缺氧状态，减少二氧化碳潴留。

现在很多职业能够导致尘肺的发生。其导致肺部结构异常，正常肺部气管结构像树一样，一个树干到其他小树枝都很通畅，一旦里面有了分泌物，就可以通过咳嗽将其排出来。但是尘肺病人因为气管结构异常，所以大部分树枝不通畅，所以经常有一些地方聚集分泌物，如痰就会聚集在某个部位从而不能排出。聚集在肺部的分泌物是细菌培养基，经常会有细菌在痰中生长，因此病人只要稍微着凉、感冒就会肺部感染。不仅是尘肺，很多结构性肺病患者也存在这种情况，如慢阻肺病人、肺气肿病人、支气管扩张病人都会存在这种易感染情况。首要原因是因为肺部结构异常，其次就是因为本身抵抗力差。抵抗力低下时，同样情况下别人可能没有问题但此类病人易感染。因此需要生活在一个无菌环境，因为空气中就有细菌，细菌易感染体质弱者，正常人是可以抵抗的。所以抵抗力低也是尘肺或者结构性肺病感染的主要原因。

部分慢性阻塞性肺气肿患者会表现为胸痛，胸痛最常见的原因是自发性气胸。慢性阻塞性肺气肿的患者，由于气道受限，会出现肺气肿、肺大疱等病理改变。如果病情严重，部分患者可能出现自发性气胸，较为突出的表现为胸痛，还有可能出现呼吸困难的症状。 患者突然出现胸痛症状，应该首先注意听诊，检查呼吸音是否正常。还可以通过影像学检查，特别是X线胸片或CT检查，判断是否发生自发性气胸。另外，患者可能会经常咳嗽、咳痰，若咳嗽、咳痰较为剧烈，也可以造成胸部局部肌肉损伤，患者也可表现为胸痛症状。

慢性肺源性心脏病的主要病因是肺、胸廓、肺血管性疾病，这种慢性病变导致的肺源性心脏病。原因是慢心病导致肺循环阻力增加，阻力增加以后，肺动脉就会出现肺动脉高压。肺动脉压力增高，就会影响右心室的结构改变，包括右心室扩大增厚，在扩大到一定程度以后，患者就会出现右侧心力衰竭，最后导致心脏病。肺源性心脏病的原因如下： 1、支气管和肺疾病，较常见的是慢性支气管炎以及并发阻塞性肺气肿；支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核，尘肺、结节病等慢性肺部疾病； 2、胸廓运动障碍性疾病，比如病人有脊柱畸形，如侧弯、侧凸、后凸；脊柱有结核或者类风湿性关节炎造成的骨性改变都可造成胸廓变形； 3、肺血管性疾病，较常见的是肺栓塞、肺小动脉炎，因为血管堵塞以后也会引起肺动脉压力的增高，肺动脉压力增高也会引起右心功能衰竭，最后也会出现肺心病表现。

肺心病的治疗包括两方面，如果因肺部感染引起心脏疾病，需肺、心同治。如患者存在肺气肿、呼吸衰竭等，可予吸氧、抗感染、消炎治疗。支气管存在问题需解痉平喘，使用止咳化痰类药物。部分患者甚至出现氧含量低、二氧化碳潴留，需配合呼吸机治疗，纠正缺氧状态。 心脏治疗方面，如心衰患者可适当应用利尿剂或口服药物、静脉滴注，以缓解肺动脉高压。如果存在心律失常，可用抗心律失常药物，如稳心颗粒或β受体阻滞剂，但如果肺部疾病未较好控制，仅治疗心脏病，效果较差。

肺心病是由肺部疾病引起的心脏病，所以存在肺部疾病表现、心脏疾病表现。临床常见肺心病患者出现胸闷、气喘、心慌、呼吸困难、劳动力下降，严重者稍微活动即可出现胸闷、喘气困难。部分患者疾病进展缓慢，开始出现上述情况，后来稍微活动或坐位不动，即可出现上述症状。 患者检查时候发现肺气肿表现，如咳嗽、咳痰。肺部出现啰音，部分患者可出现下肢水肿。心电图显示心律不齐、心动过速或肺病引起心脏病特征性改变，如P波高尖或右束支传导阻滞、心室肥大。

肺源性心脏病缓解期的表现具体如下： 1、症状：有咳嗽、咳痰、气急，活动后有心慌、心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降的表现，少部分患者还会有轻微的胸痛，但是并不明显，偶尔有咯血的情况； 2、体征：患者可出现不同程度的嘴唇紫绀，即发绀。因为本病由肺部疾病发展而来，可能会有原有的肺脏疾病体征，比如肺气肿的体征，包括干湿啰音等；或者有心脏的体征，包括肺动脉瓣第二心音要高于主动脉第二心音、三尖瓣出现收缩期杂音，或者剑突下的心脏搏动感的增强，以上表现都可提示有右心室的肥厚。 另外，部分患者由于肺气肿阻碍腔静脉的回流，可出现下肢水肿、颈静脉怒张等临床表现。

正常肝脏平均是25×15×8cm大小，位于右侧肋弓之内，常规在右侧肋缘下，较难摸到肝脏，在剑突之下上腹部，有时可以摸到左外叶肝脏，一般可以不超过3cm。如果在右肋缘下摸到肝脏或者是左叶，超过3cm认为是肝脏增大。 对于肝脏的增大，原因较多，包括早期肝炎、肝硬化、早期肝纤维化，或者肝脏长肿瘤，都可以导致肝大。还有少数病人，有慢性肺气肿，或者是其它原因，导致肝脏的下移，也可以在肋缘下摸到肝大。所以对于肝大，需要进一步寻找病因，明确诊断，然后进行针对性治疗。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
并不是所有的肺气肿患者都需要长期吸氧，需要长期接受氧疗的患者，通常是肺气肿导致了不同程度的慢性缺氧，之所以长期接受氧疗，就是为了通过氧疗纠正阻塞性肺气肿患者，慢性缺氧导致的各种靶器官损害。因为慢性缺氧本身就可以导致肺、心、肾、肝损害，尤其是可以导致肺动脉高压，肺动脉高压可以导致右心功能不全，最终导致慢性肺源性心脏病。\n阻塞性通气功能障碍、阻塞性肺气肿的患者，如果没有明显的低氧血症，不需要长期氧疗，只需要避免反复的呼吸道感染，减少每次感染加重，让阻塞性肺气肿进一步加重，可以适当的功能锻炼，营养支持，保持呼吸肌的力量，维持肺功能的状态在一定的水平。当然急性加重的时候，如果有缺氧需要接受氧疗，没有急性加重，动脉氧分压在正常水平，患者也没有明显的气喘、气急，只是在活动的状态下可能有气喘，就未必要长期接受氧疗。