慢性肾衰竭

讲解医师：施永仿  （副主任医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院肾内科
慢性肾功能衰竭最常见的原因就是慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病以及高血压肾病。慢性肾小球肾炎多见于青年患者，主要是由于肾脏的反复的无菌性炎症导致肾实质破坏，而逐渐发展成为慢性肾功能衰竭。糖尿病肾病是由于糖尿病患者的血糖控制不佳，5年以上就会出现肾脏的损伤，同时可能伴有糖尿病周围神经病变以及糖尿病眼底病变，最后发展成为慢性肾衰。高血压肾病和糖尿病肾病相似，一般也是5年以上的高血压，血压控制欠佳，逐渐累及到肾脏，出现高血压肾病，最后发展成为慢性肾衰。这种疾病可能伴有高血压眼底病变、颈动脉斑块形成以及左心室肥厚，对诊断高血压肾病有很好的提示作用。

讲解医师：智淑清  （主任医师）
就职单位：内蒙古医科大学附属医院肾脏内科
慢性肾功能衰竭的患者在治疗的整个病程中，绝大多数的时间居家进行，因而日常护理非常重要，在护理中具体的措施包括以下几点：\n一、休息和活动，对于血压比较平稳，没有明显水肿的情况下，可以进行适量的活动，但不可以进行剧烈运动，以免增加心脏和肾脏的负担，而使肾功能不全加重。在活动时，尽可能选择人群较少的地方，以免发生交叉感染；\n二、饮食的护理至关重要，要采用低盐优质低蛋白饮食，同时在饮食中一定要给足热量和维生素。由于肾功能衰竭，尿量减少时往往会合并高钾血症，同时低钙高磷的现象也屡见不鲜，从而在饮食上一定要限制住含钾食品及含磷食品的摄入；\n三、由于皮肤往往有大量的尿素霜，以及合并有一些顽固性的皮肤瘙痒等，容易出现皮肤的感染，所以要注意皮肤的清洁，勤剪指甲，防止皮肤的划伤等；\n四、其他的护理，在生活中一旦出现恶心、呕吐，非常容易导致酸碱平衡紊乱及水电解质失调等，需要进行相对应的处理，必要时尽快入院。在水肿严重及尿量较少时，一定要限制住入水量，以免体重增加、心衰加重、血压上升等。

慢性肾炎的特点有以下几个方面：1、血尿：可以是镜下血尿，也可以是肉眼血尿；2、蛋白尿：蛋白尿可多可少，可以是每天1g以下，也可以是大量蛋白尿，每天的蛋白尿超过3.5g；3、浮肿：表现为双下肢浮肿；4、高血压：血压不容易控制，年轻的人群，容易出现舒张压的增高，比较突出。慢性肾小球肾炎，如果蛋白尿比较多或血压高不能控制，容易向慢性肾功能不全、慢性肾衰竭的方向发展，因此患者要定期监测尿常规、24小时尿蛋白定量，同时监测血压、肾功能。要积极预防感染，特别是上呼吸道感染、肠道感染、泌尿系统感染、皮肤感染等，因为感染可以诱发加重慢性肾炎的发生和发展。同时应控制血压，早期应该服用ACEI或ARB类药物。患者应避免劳累、感冒，适当减少盐、蛋白质的摄入，可以延缓肾脏病的进展。

引起尿毒症的原因很多，尿毒症就是慢性肾衰竭的终末期，所有肾病的最终发展都是尿毒症。最常见的原因有糖尿病肾病，患糖尿病时间久了之后会累及到肾脏，出现糖尿病肾病。糖尿病肾病会逐渐影响到肾脏功能，出现肾功能失常，比如肾衰竭，使患者慢慢出现尿毒症。 高血压会影响肾小球动脉，使肾脏动脉硬化，导致肾脏供血不足，出现肾脏的逐渐萎缩，血肌酐逐渐升高，出现衰竭的症状，终末期会变成了尿毒症。常见的肾小球肾炎有很多种，包括原发性、继发性肾小球肾炎。 肾脏间质性疾病或慢性间质性肾炎在没有控制好的情况下，长年累月的发展最终会出现不同程度的肾功能损害，之后患者会出现尿毒症。其他的梗阻性的原因有很多，男性有前列腺增生、腹腔肿瘤压迫肾脏输尿管、恶性肿瘤直接侵犯肾脏，这些患者都可以出现尿毒症。 肾脏血管性疾病，比如肾脏动脉狭窄也会引起肾脏缺血，最后患者会出现肾脏纤维化，逐渐萎缩，肾脏功能会逐渐丧失，最终结局也是尿毒症。 所以引起尿毒症的原因有很多，不单是肾脏的疾病，还有其他系统的疾病。高血压是心内科疾病，糖尿病属于内分泌科疾病，呼吸科疾病比如肺出血-肾炎综合征，免疫系统性的疾病狼疮性肾炎最终也会影响到肾脏，伴随着肌酐逐渐的升高，没有控制好都会出现尿毒症。 目前抗生素使用的比例比较高，滥用率比较高，长期累月的使用之后也容易引起肾脏的功能出现问题。抗生素影响最主要的还是引起肾脏间质的损害，比如庆大霉素等药物都基本上已经被淘汰，因为肾毒性太大。 所以尿毒症的形成源于对于日常疾病的认识和控制，患者要避免尿毒症的发生，任何疾病都应该规范治疗，而不应该自行治疗，或者去诊所随便用药治疗。患者必须时刻保持清醒的头脑，对疾病要认识深刻，药物一定要在医生的指导下使用。自行购买药物的人最好认真阅读说明书，有些药物的确对肾脏有损害而往往并没有注意，觉得药物剂量太小直接加剂量都可能出现尿毒症。

慢性肾衰竭患者在食疗上要做到低盐、低水、低蛋白、高热量、低钾，具体如下：1、低盐、低水饮食：慢性肾衰竭患者可有不同程度水肿，要减少盐摄入量，每天应<3g，而低水饮食包括粥、汤、饮料、水果等要严格限制；2、低蛋白、高热量饮食：患者蛋白质摄入量一般为0.6-0.8g/(kg.d)，以优质动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鸡肉，鱼肉等。尽量少吃红色肉类，如猪肉、牛肉、羊肉等，由于上述肉类食品含磷较高，而长期高磷血症会导致瘙痒、继发性甲状旁腺功能亢进等；3、低钾饮食：慢性肾功能衰竭时会出现酸中毒、高钾血症，而长期高钾血症会引起心脏抑制，甚至出现心脏骤停，所以应避免食用含钾丰富的水果，如橘子、香蕉、柚子等。

多数继发性肾小球肾炎得到及时治疗后不会发生肾衰竭，真正发生肾衰比例只有2%-5%，所以不必过于担心。首先控制原发疾病较为重要，及时控制紫癜、红斑狼疮、清除肿瘤，控制继发性肾炎相关并发症如高钾血症、容量负荷不足、感染等因素后，通常肾炎都能得到良好控制不会发生肾衰竭。 若严重狼疮性肾炎已经进入乙肝肝硬化晚期，则有可能会导致急性肾衰竭或肾炎迁延不愈导致慢性肾衰竭。还有2%左右的糖尿病肾病患者由于并发症较多，病情较严重，有可能会发生肾衰竭。所以出现出现继发性肾小球肾炎后，患者需要及时就医控制原发病，从而减少肾衰竭发生。

肾衰竭分急性肾衰竭、慢性肾衰竭，具体症状如下：一、急性肾衰竭：1、最常见的症状有尿量改变，尿量减少或出现少尿、无尿。2、消化道症状，如恶心、呕吐、厌食。3、浮肿、心衰，表现为双下肢浮肿或伴有胸水、腹水以及胸闷、憋气、不能平卧。4、电解质紊乱，包括酸中毒、高钾血症，出现高钾血症时可以有口唇发麻、舌尖发麻等症状；二：慢性肾衰竭：1、镜下血尿或肉眼血尿、泡沫尿，不同程度的蛋白尿。2、并发肾性贫血，表现为面色差、头晕以及活动后心慌气短。3、并发肾性高血压，会出现头晕、头痛、血压不易控制。4、并发代谢酸中毒时，恶心、口中异味、食欲减退等。5、并发钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进时，会出现皮肤瘙痒、骨痛等。

高血压肾病是原发性高血压造成的肾脏结构和功能的改变。患者血压长期升高，可使血管内血液压力增高，进而导致蛋白漏出进入尿液，而蛋白一旦漏出，会对肾脏的滤网系统造成破坏。若高血压长期控制不佳，其对肾脏的破坏是难以逆转的，会逐渐出现肾功能损害，直至慢性肾衰竭，最后可发展为尿毒症。而慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一，恶性高血压时入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎，以及纤维素样坏死，患者可在短期内出现肾衰竭。如果早期能够积极有效的控制血压，将会对阻断高血压与肾脏损害之间的恶性循环起到非常重要的作用。

慢性肾衰竭护理方法如下： 1、一般护理：首先休息最为重要，通常建议肾衰患者需注意适当休息，不能参加剧烈运动。但也并非绝对卧床，建议患者采取慢走或快走，根据自己体质进行。比如根据年龄、血压、心脏情况，选择是快走还是慢走，进行适当运动。对于剧烈跑步，或者是打球，例如打乒乓球、打篮球、打羽毛球等，此类运动均不建议进行； 2、饮食护理：肾衰后患者饮食上存在要求，如果患者已经透析，饮食无需特别限制；如果未透析或在透析间期还需要注意。若摄入高蛋白或含钾、含磷高的食物，常可使血磷、血钾、蛋白增高，加重身体负担。对于未透析的患者建议以素食为主，避免进食高磷、高钾食物；而水肿患者需注意水的摄入； 3、皮肤护理：部分患者皮肤瘙痒容易脱皮，需注意适当洗澡，使用护肤品避免剧烈搔抓引起皮肤感染。 4、口腔护理：需定期刷牙清洗口腔，部分患者饭后不漱口、刷牙姿势不正确，容易使口腔滋生细菌。

慢性肾脏病是一种进行性、不可逆的慢性疾病，而由于慢性肾脏病呈进行性发展，并可发展至慢性肾衰竭，即使早期也不能将其治愈。但患者须知，近年来对于这类疾病的重点不是在于治疗，而是重在管理。患者要提高信心，患有慢性肾衰竭后若加强管理，则可以延缓肾功能衰竭进展。 所以这类疾病的患者早期一定要进行规律随访，并且到肾脏病专科进行治疗，避免使用肾损伤药物。病人若合并感染、发烧，使用抗菌素或解热镇痛类药物时，一定要注意避免使用可导致肾损害的药物，所以需要找肾内科专科医生进行规律随访。 早期患者应合理服用降压药，对血压积极进行监测，让血压尽可能达到相关的目标值。如果尿蛋白＞1g/d，这时患者的血压应尽量控制在130/80mmHg以下，并规范使用药物治疗，并且应避免随意停用患者使用的激素、免疫制剂。 肾功能衰竭患者一定要遵循专科医生的建议，控制饮食，治疗相关并发症，延缓肾脏病进展到尿毒症。患者应存有信心，严防肾脏疾病的进一步进展。即使是进展到尿毒症还有很多的解决办法，所以患者要树立信心。