慢性肾功能衰竭

讲解医师：李伟  （主治医师）
就职单位：泰安市中心医院泌尿内科
慢性肾功能衰竭是指尿素氮、肌酐明显升高，查肾小球滤过率小于15mL/min时，即为肾功能衰竭。这时需要进行积极的肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析、血液滤过、血液透析滤过及肾脏移植手术等。需要短期管时，植入颈内静脉置管或者是股静脉置管，一般2-3次透析每周，才能达到充分透析。如患者尚未达到慢性肾功能衰竭阶段，已出现明显的电解质代谢紊乱，难以纠正的心衰及血压难控制时，也可以进行肾脏替代治疗来缓解。

讲解医师：李方晓  （主治医师）
就职单位：开封市中心医院肾内科
慢性肾功能衰竭是肾内科一种比较严重的疾病，引起慢性肾功能衰竭最常见的原因是慢性肾小球肾炎、高血压、肾损害、糖尿病肾病、IgA肾病等等。其发病机制主要还是肾小球硬化或者肾间质纤维化等原因导致的。出现慢性肾功能衰竭以后，临床上表现为肌酐、尿素升高，可能会出现恶心、呕吐、乏力、贫血等一系列临床症状。一旦肌酐超过707μmol/L或者是肾小球滤过率小于15ml/min，就可以诊断为尿毒症期。这时候往往需要进行肾脏替代治疗，也就是血液透析或者腹膜透析。对于慢性肾功能衰竭的治疗，主要还是肾脏病的一体化治疗，控制好血糖、血压、血脂、尿酸，，同时要以低盐、低脂、优质低蛋白饮食为原则，避免增加肾脏的负担，延缓肾功能的恶化。

讲解医师：李伟  （主治医师）
就职单位：泰安市中心医院泌尿内科
慢性肾功能衰竭分为一期到五期，一期到三期为代偿期，四期到五期为失代偿期，早期即慢性肾功能衰竭代偿期，代偿期部分患者可没有任何临床症状。有一部分患者可以表现为轻度的乏力、纳差、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便、烦躁、反酸、嗳气等。因为症状不典型，部分表现为上消化道症状，所以易误诊或漏诊。如有上述症状的患者到肾内科查血常规、血生化、尿常规、肾脏彩超等明确肾脏疾病，早发现、早诊断、早治疗，防治疾病误诊，错过最佳的治疗时机。

血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，灌流器同时与置换罐或滤过器相连接，通过吸附作用清除血液中不能透析的毒素、药物或代谢废物的一种血液净化技术，主要用于抢救药物、毒物中毒患者，也可与血液透析合用以清除慢性肾功能衰竭患者体内的大分子毒素。血液灌流的操作时间一般是2-4小时，在一定时间内吸附达到饱和后，需更换吸附罐，达到更好的吸附效果。

大部分肾炎经过规范诊断和治疗可完全康复，只有非常严重的肾炎，如已经到肾功能不全阶段，才会引起生长发育迟缓，甚至肾功能受损，影响寿命，但比较少见。具体要需根据肾炎类型、疾病程度判断，主要如下： 1、中重度肾炎比较危险，可能影响寿命； 2、慢性肾功能衰竭Ⅰ期、Ⅱ期没有明显影响，只要进行对症治疗，定期监测肾功能即可； 3、医生根据肾小球滤过率评估达到Ⅲ期以上，需要非常重视，定期到医院检查尿常规、生化及肾功能，再根据不同类型进行积极治疗。

慢性肾功能衰竭透析后常见并发症如下： 1、急性并发症，透析过程中或透析后出现并发症，主要表现是失衡综合征。心脑血管系统并发症，出现高血压、低血压或心律失常、头痛等并发症； 2、慢性并发症，是因为长期血液透析，毒素排出或水分排出不彻底时出现的并发症，如心脑血管并发症，容量负荷过重引起高血压、容量负荷过重或高血压等情况下可以导致心衰。贫血，主要因为缺铁、毒素对红细胞破坏，还有促红素生成减少所致。严重并发症是肾性骨病，高磷或低钙，还有继发性甲旁亢，都可以引起肾性骨病，引起继发性甲旁亢表现，主要表现为骨痛、皮肤瘙痒等现象。 所以，治疗主要是加强透析，并控制磷摄入，可以适当使用降磷药物控制继发性甲旁亢。

肾功能衰竭不能称为尿毒症，因为肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭两种，肾功能衰竭包含尿毒症，慢性肾功能衰竭发展到晚期时才称为尿毒症。如果是急性肾功能衰竭，不能称为尿毒症，因为急性肾功能衰竭经过积极有效治疗后，患者肾功能可以完全恢复到正常，尤其是肾前性肾功能衰竭、肾后性肾功能衰竭，大部分都可以完全恢复，患者可以一生不进入尿毒症。 此外，有一部分病人虽然是急性肾功能衰竭，但是由于不能有效治疗，肾功能不能恢复，超过3个月可能也会进入ESRD，即终末期肾脏病。慢性肾功能衰竭可以处在某些阶段，比如肾脏储备能力下降或者肾功能不全代偿期，这种情况下经过积极药物治疗后能够延缓肾脏病进展，但是最终还是会发展到终末期，即尿毒症。

肾功能衰竭可以出现贫血，具体如下： 1、肾功能衰竭包含急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭到了晚期，促红素的合成和分泌会不足，从而导致贫血； 2、慢性肾功能衰竭尿毒症患者血中可以存在某些抑制红细胞生成物质； 3、水负荷过重，缩短红细胞寿命。正常红细胞寿命是120天，红细胞在水分过多情况下，寿命都会大大缩短； 4、由于毒素刺激，患者饮食出现问题，可以出现铁或者叶酸等造血原料缺乏，也可以导致贫血； 5、部分病人可以有急性或慢性炎症状态，也可以加重患者贫血。 急性肾衰往往不会出现严重贫血，可以是轻度贫血。如果急性肾衰合并严重贫血，要警惕和血液系统相关的疾病，比如血栓性微血管病或者多发性骨髓瘤等，也可以导致严重贫血。这时需要进行骨穿检查，明确患者贫血原因。有的病人由于肠道黏膜损伤，出现急性胃黏膜病变，这时出现严重贫血需要警惕消化道出血情况，要监测大便常规及潜血情况，看有没有消化道出血，并给予积极治疗。

通常有以下疾病的患者需行血液透析： 1、血液透析是肾脏替代治疗中很重要措施，大多数肾功能衰竭病人需要做血液透析。肾功能衰竭分慢性肾功能衰竭和急性肾衰竭，慢性肾功能衰竭是各种原因导致肾脏功能逐步减退，最后肾功能剩下不到10%，发展到尿毒症期，需开始肾脏替代治疗。慢性肾功能衰竭患者需要长期做血液透析，如果有条件做肾移植，肾移植以后可以停止血液透析。急性肾功能衰竭指各种原因导致肾脏功能突然、急剧下降，也需要血液透析支持治疗，一般95%以上急性肾功能衰竭能够恢复肾功能，只要去除掉致病原因，通常3周左右肾脏功能会逐渐恢复，肾脏功能恢复以后可以终止血液透析； 2、药物、毒物中毒，分子量比较的小药物，如安眠药中毒后需要进行血液透析。酒精中毒，可以用血液透析把体内酒精排出来，酒精分子量很小，血液透析效果很好； 3、其它相对少见需要血液透析情况，比如严重中暑，病人体温很高也可以用血液透析把体温降下来。严重冻伤病人，体内体温很低也可以通过血液透析方法把体温升上来； 4、肝功能衰竭患者，可以用血液透析排出小分子毒素帮助肝功能恢复。严重溶血，可以通过血液透析排出导致溶血的毒素。 最主要需要血液透析的情况还是急性和慢性肾功能衰竭。

若患者发展到慢性肾衰竭的程度，需进行替代治疗，主要包括血液透析、腹膜透析、肾移植三种方法。 由于技术发展，透析和肾移植技术已经较为完善，多数患者进行血液透析、腹膜透析和肾移植治疗后，能较好的融入社会，甚至结婚生子，维持正常工作。即使疾病发展到尿毒症，也可进行透析，无需过分担心，通过规范治疗可长期存活。