慢性肾功能衰竭

讲解医师：徐璐  （主治医师）
就职单位：马鞍山市人民医院肾内科
慢性肾功能衰竭的患者电解质紊乱主要表现在钾、钠和钙磷各项指标上。对于慢性肾衰竭的患者由于肾脏排钾能力下降，容易出现高钾血症，在使用保钾药物或者输血、感染、酸中毒的情况下更为明显。\n对于少部分患者由于胃肠道反应呕吐以及使用利尿剂也可以出现低钾血症。钙磷紊乱主要是由于肾小球滤过率下降，导致尿磷排出的减少以及钙的重吸收减少和活性维生素D缺乏导致了低钙、高磷血症。而钠主要是由于水钠潴留的原因，可引起稀释性低钠。

肾功能衰竭不一定均可导致尿毒症，尿毒症仅为一个阶段，即将诱因去除后积极治疗有可能恢复到正常，甚至可恢复到失代偿期或代偿期。肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭若找到诱因，比如入量不足、腹泻、感冒，服用降压药或某些药物导致肾脏灌注不足出现急性肾衰，将诱因解除后肾脏可较快恢复，不一定会发展到尿毒症阶段。尿毒症是肾脏发展至终末期的阶段，此时血肌酐数值超过707μmol/L。 曾有患者发生横纹肌溶解，血肌酐达到1000多μmol/L，到医院急诊进行血滤，1天后降至800多μmol/L。转到肾病科后没有再进行透析，而是用中药维持治疗，2周以后血肌酐完全恢复正常。虽然该患者处于尿毒症期，但经过积极治疗也可恢复至正常，不一定发展到尿毒症。

肾萎缩分单侧肾萎缩和双侧肾萎缩两种情况。一般来说，单侧肾萎缩好发人群为年轻女性，病因多见于多发性大动脉炎。年轻男性患者，其病因多见于血管平滑肌的纤维肌发育不良。老年男性患者，其病因往往多见于动脉硬化。单侧的肾动脉狭窄、萎缩，导致的营养不良会引发单侧肾萎缩，但是更多见的是双侧肾萎缩。各种肾脏疾病发展至后期都会引起双侧肾萎缩，形成慢性肾功能衰竭的表现。这种情况特别要明确的是，双侧肾萎缩意味着肾功能的衰竭是不可逆的，所以此时的治疗原则是延缓肾功能衰竭的进展，其病理改变不可能恢复正常了，只能延缓肾功能衰竭。要对该病具有理智和清醒的认识，不宜过度治疗，如寻求部分特殊的、出乎意外的治疗方法。

慢性肾盂肾炎的常用检查： 1、做尿检，尿内有白细胞、出现少量蛋白尿甚至有血尿； 2、检查肾功能，有些慢性肾盂肾炎迁延不愈，发展为肾功能不全，则会出现肌酐增高； 3、影像学检查，彩超发现肾脏双侧生长大小区别比较明显，肾脏表面有慢性化表现并且凹凸不平，进一步检查可以做CT、核磁，最终结果是双侧生长大小不一样。再进一步通过同位素检查ECT查肾功能，看两个肾的肾小球清除率是否相同，对判断将来会不会导致慢性肾功能衰竭有一定帮助。检查包括中医的望闻问切，西医的视触叩听，加上辅助检查，就可以很明确是否患了肾盂肾炎，最关键的一定要做尿培养，留尿培养检查是否有细菌感染，一般情况下都需要中西医结合检查治疗。

慢性肾功能衰竭诊断包括病史、临床表现及实验室检查，主要有以下几点： 1、病史方面：患者一般存在各种慢性肾脏病或可以累及肾脏的系统性疾病，例如糖尿病、高血压等； 2、肾功能衰竭症状：例如神疲乏力、头晕、腰酸、食欲不振、恶心、呕吐、夜尿增多、尿中泡沫增多，常有高血压、眼底改变、左心扩大，容易发生心力衰竭； 3、实验室检查：可以存在贫血和酸中毒，钙、磷、钾、钠、电解质紊乱，尿比重一般较低或等张。尿检可以看到血尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率＜80mL/min，肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭诊断依据主要是根据血肌酐水平进行判断，如果血肌酐水平高于正常，一般＞133μmol/L考虑慢性肾衰竭。如果发现血肌酐升高，应到肾病专科进行治疗，需要明确肾功能衰竭病因，从而延缓肾功能进一步恶化。

膀胱输尿管反流会导致反复尿路感染，尤其发热尿路感染会导致肾脏病变，形成肾脏疤痕，严重时可以导致继发患者成年之后的高血压以及慢性肾功能衰竭。反复尿路感染在膀胱输尿管反流的患儿中常见，膀胱输尿管反流共分为五级，数字越大代表反流级别越高，出现反流消退的时间长，产生瘢痕的可能性大，导致肾病的损害严重程度大，甚至会导致肾脏发育迟缓。特别是双侧高级别的反流会导致肾病的可能性更大，甚至有少数孩子需要手术治疗。 排尿性膀胱尿道造影为输尿管反流检查的金标准，此检查能提示泌尿系统局部的结构异常，在检查过程中评估反流程度，对于患者治疗以及治疗以后的随访具有重要指导意义。判断有无导致肾病、导致肾瘢痕，同时还需要做静态核素肾图扫描，即DMSA扫描。其主要为显示肾脏皮质以及有无肾脏瘢痕形成，用来评估分肾功能最佳方法。对于Ⅲ级以上，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中高级别、年龄小、有反复发热性的尿路感染存在的膀胱输尿管反流患儿，存在肾病可能性较大。

肾功能衰竭不能称为尿毒症，因为肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭两种，肾功能衰竭包含尿毒症，慢性肾功能衰竭发展到晚期时才称为尿毒症。如果是急性肾功能衰竭，不能称为尿毒症，因为急性肾功能衰竭经过积极有效治疗后，患者肾功能可以完全恢复到正常，尤其是肾前性肾功能衰竭、肾后性肾功能衰竭，大部分都可以完全恢复，患者可以一生不进入尿毒症。 此外，有一部分病人虽然是急性肾功能衰竭，但是由于不能有效治疗，肾功能不能恢复，超过3个月可能也会进入ESRD，即终末期肾脏病。慢性肾功能衰竭可以处在某些阶段，比如肾脏储备能力下降或者肾功能不全代偿期，这种情况下经过积极药物治疗后能够延缓肾脏病进展，但是最终还是会发展到终末期，即尿毒症。

儿童血液净化的适应症主要包括两大类，第一类是肾脏相关性疾病，比如急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭，在急性或者慢性肾功能衰竭合并严重水电解质、酸碱紊乱的时候，或者是明显的液体超负荷循环充血的时候。第二大类是非肾脏原因引起的疾病，在儿科常见就是毒物或者药物中毒、MODS多脏器功能障碍的患者，以及ARDS急性呼吸窘迫综合征的患者，还有一大类就是免疫相关性疾病，如自身免疫性脑炎、溶血尿毒综合征、系统性红斑狼疮相关疾病。经过常规退热处理，退热效果不好的病人也可以适用血液净化技术。

慢性肾功能衰竭2期临床称为慢性肾功能衰竭失代偿期，若为此阶段，则表明患者已存在50%以上肾脏受损，相对较严重。患者可出现肾脏病相应临床表现，需及时干预治疗，可让残余肾脏获得较好保护。 此阶段若能良好控制患者血糖、血压，严格控制饮食，进行低蛋白饮食，联合酮酸制剂，并避免过度劳累、暴饮暴食等情况，通常病情可很好控制。但此阶段若无法很好控制，患者容易进入慢性肾功能衰竭的衰竭期，严重者可进展到尿毒症期，需要进行透析治疗。故发展为慢性肾功能衰竭2期时应该引起足够重视，防止相应并发症的出现，延缓肾脏病进展。

慢性肾功能不全三期已经到慢性肾功能衰竭期，即肾小球滤过率小于20ml/min，已经是慢性肾脏疾病发展到晚期阶段，相对比较严重，患者残存肾脏功能不到20%，体内累积毒素已经比较多。 从治疗上来讲，该阶段对肾脏病本身已经没有太好的方法，不可能逆转，控制住的机会也非常少，可能不超过20%，只能尽量延缓进展。患者要做好下一步肾脏替代治疗准备，延缓进展即相对控制肾脏损伤因素，控制高血压、蛋白尿，纠正贫血、水肿。 但因为肾功能已经比较差，蛋白尿控制非常困难，高血压、贫血、水肿等治疗难度也非常大。另外，患者在饮食上也要非常注意，要采取低盐、优质低蛋白饮食，一般可能蛋白要控制在每天0.6g/kg。患者还要做肾脏替代治疗的准备，如果患者愿意做血液透析，可以把动静脉内瘘先建立起来；如果患者愿意做肾移植，可以登记、排队，等待肾脏。