慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭发展至终末期即尿毒症期。此时，患者的泌尿功能较差，可能表现为无尿或24小时内尿量＜500ml，即少尿，导致水份积存于体内，造成机体水肿。另外，部分患者存在严重的低蛋白血症，也可能导致水肿。出现水肿症状的患者可通过利尿剂等药物进行治疗，部分肾功能衰竭患者疗效不佳，需控制水量的摄入，同时进行替代治疗，避免继发心力衰竭症状。

儿童血液净化的适应症主要包括两大类，第一类是肾脏相关性疾病，比如急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭，在急性或者慢性肾功能衰竭合并严重水电解质、酸碱紊乱的时候，或者是明显的液体超负荷循环充血的时候。第二大类是非肾脏原因引起的疾病，在儿科常见就是毒物或者药物中毒、MODS多脏器功能障碍的患者，以及ARDS急性呼吸窘迫综合征的患者，还有一大类就是免疫相关性疾病，如自身免疫性脑炎、溶血尿毒综合征、系统性红斑狼疮相关疾病。经过常规退热处理，退热效果不好的病人也可以适用血液净化技术。

肾功能衰竭不一定均可导致尿毒症，尿毒症仅为一个阶段，即将诱因去除后积极治疗有可能恢复到正常，甚至可恢复到失代偿期或代偿期。肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭若找到诱因，比如入量不足、腹泻、感冒，服用降压药或某些药物导致肾脏灌注不足出现急性肾衰，将诱因解除后肾脏可较快恢复，不一定会发展到尿毒症阶段。尿毒症是肾脏发展至终末期的阶段，此时血肌酐数值超过707μmol/L。 曾有患者发生横纹肌溶解，血肌酐达到1000多μmol/L，到医院急诊进行血滤，1天后降至800多μmol/L。转到肾病科后没有再进行透析，而是用中药维持治疗，2周以后血肌酐完全恢复正常。虽然该患者处于尿毒症期，但经过积极治疗也可恢复至正常，不一定发展到尿毒症。

肾衰竭的患者可以进行性生活。通常鼓励患者在无心脑血管事件风险的情况下寻找和谐的性生活方式，从而进行和谐的性生活。 但慢性肾功能衰竭的患者可因病情或用药，出现性功能障碍或者是其它问题，医生需要帮助患者找到具体的原因，从而恢复患者正常的性生活。临床上只要患者并无心脑血管事件风险时，均可进行和谐的性生活。

讲解医师：李婧芸  （主管营养师）
就职单位：北京市平谷区医院临床营养科
慢性肾功能衰竭患者会出现钠代谢的紊乱，不同阶段，可能有低钠血症或者是高钠血症的出现，要及时监测患者的血钠水平，调整食盐的供给量，所以食盐并不是不能吃，而是要和患者的实际情况而定，除注意食盐的摄入量以外，富含钠的调味品也应注意摄入的量，如腐乳、咸菜、一些鱼类或者肉类的罐头等。

讲解医师：马爽  （副主任医师）
就职单位：吉林省人民医院肾内科
慢性肾功能衰竭肌无力最常见的原因是低钾血症。特别是四肢肌无力，对于低钾血症的治疗，可以应用氯化钾口服或静脉点滴治疗，同时要积极寻找病因。如果是腹泻引起的，可以适量补液，同时加用氯化钾注射液，腹泻比较严重时可以口服蒙托石散止泻，如果是利尿剂过量，予停用利尿剂或减量，同时密切监测血钾情况。慢性肾功能衰竭肌无力还可以见于神经病变，多是毒素过高影响神经功能导致的肌无力，可以根据患者的血肌酐升高的情况进行相应治疗，如果达到尿毒症，可以考虑血液透析或腹膜透析治疗，慢性肾功能衰竭肌无力最主要是辨清病因，对症治疗。

纠正低钾血症、利尿。目前氯化钾在临床上的使用主要用于纠正低钾血症，但是像其他所有药品一样，氯化钾的使用也存在一定的禁忌症，比如存在慢性肾功能衰竭、血钾代谢紊乱的患者就不宜大剂量的使用氯化钾。同时快速使用氯化钾的时候，会对血管带来很强的刺激，会产生一些脉管炎。此外，氯化钾可以迅速的提高血钾水平，血钾过高或者过低都会对心脏的传导以及起搏产生不良的影响。因此，在使用氯化钾时，一般需要监测患者的心电图。

慢性肾衰竭的病人发展到CKD4期的时候，一般就不能康复。这一时期主要的任务，第一预防并发症，第二开始准备透析治疗，所谓的慢性肾脏病，分期主要根据估算的肾小球滤过率来进行分期，具体如下：1、CKD1期：通常情况下，病人估算的肾小球滤过率＞90，这时候病人有血尿、蛋白尿，或者有肾脏的其它形态和功能改变；2、CKD2期：肾小球滤过率在60-90ml/min之间，这时候也要求病人有肾脏的形态和功能改变；3、CKD3期：肾小球滤过率在30-60ml/min之间；4、CKD4期：肾小球通过率在15-30ml/min之间；5、CKD5期：肾小球通过率＜15ml/min的时候，这一期对应的是以前的尿毒症期。CKD4期的时候，病人肾小球滤过率已经很低了，这时候病人的尿中，排出的毒素也减少，就会出现水和毒素在体内蓄积的情况，病人会出现水肿、高血压、贫血、酸中毒、电解质紊乱，甚至消化系统症状等，这时候，通常要给病人相应的治疗，针对并发症进行治疗，除此之外，还要求病人从心理上到生理上都做好血液透析或腹膜透析的准备。

因为肾脏是一个有造血功能的器官，中医上讲肾主骨生髓，如果长期慢性肾功能衰竭，会造成患者贫血。临床中多数慢性肾功能衰竭的患者基本都有贫血的症状，部分患者贫血较严重时，会出现明显的贫血面容。所以当患者发现贫血时，应及时到医院检查，明确病因，对症治疗。

慢性肾衰竭在早期无明显临床症状，慢肾衰病人通常是通过体检发现。患者出现严重症状提示进入尿毒症期，具体如下： 1、尿毒症期严重并发症是水钠潴留，即水和钠无法排出，导致尿量少、水肿；肿到一定程度时伴随少尿过程，患者会出现急性左心衰； 2、恶性高血压或高血压急症的发生，会诱发急性心脑血管疾病，如心绞痛或心梗；或者脑血管疾病，如脑血栓或脑出血，这种情况需积极控制血压； 3、肾脏本身是排泄、排水，排体内毒素的器官，肾衰竭尿毒症期患者除水潴留还有毒素潴留，患者内环境紊乱，会出现严重的代谢性酸中毒，同时出现低钙血症，患者会有不同程度的抽搐； 4、毒素水平较高，患者会出现尿毒症脑病、抽搐表现等； 5、重度贫血可导致病人出现极度乏力，加重心脏和肾脏负担，最终导致心脏疾病的发生。