急性肾功能衰竭

讲解医师：罗文才  （副主任医师）
就职单位：哈尔滨医科大学附属第一医院急诊急救中心
临床上导致急性肾衰竭的原因有很多种，最常见的大分类就是肾前性和肾性的。肾前性的一般都是由于各种原因导致的肾血供不足，从而导致的急性肾功能衰竭。临床上常见于各种原因导致的休克，比如心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克、失血性休克等。此外，重要的一些脏器损伤，比如重症的胰腺炎等，都会导致急性肾功能衰竭。临床上一些外伤导致肾脏血管的损伤，也会出现肾功能衰竭，甚至一些严重的外科手术也会导致肾功能衰竭。对于肾性的常见的因素，一般中毒比较常见，临床常见的比如一些关木通类的中毒。此外，还有一些毒蕈中毒、铅中毒或者一些临床药物中毒，都会损伤肾脏导致急性肾功能衰竭。此外，一些特殊的病毒感染也会引起，临床上最常见的就是流行性出血热会导致急性肾功能衰竭。对于一些慢性的风湿免疫系统疾病，包括肾小球肾炎的急性发作，都会导致急性肾衰竭发生。

讲解医师：张天鹏  （副主任医师）
就职单位：鸡西市人民医院中西医结合科
急性肾功能衰竭分为三期：少尿期、多尿期和恢复期。在少尿期阶段，肾小球和肾小管都出现了问题，无法正常的使体内的水排出体外，出现尿量减少，这个阶段会引起严重的疾病，比如体内的毒素排不出去，出现尿毒症的症状，比如离子出现紊乱，高血钾、低钙、高磷钠以及引起心衰等等。至于多尿期，一般的情况下是肾小球恢复了一部分的功能，但是肾小管功能没有完全恢复，导致肾小球产生大量的尿液无法进行有效的回收而排出体外，出现多尿期。恢复期就是肾小球和肾小管功能都有所恢复，这个时候肾功能也逐渐恢复正常，症状和实验室检查都往好的方向发展。

讲解医师：李伟  （主治医师）
就职单位：泰安市中心医院泌尿内科
尿渗透压的比值可以反映尿液浓缩的功能，尤其是急性肾功能衰竭的患者，尿液渗透压的高低可以反映疾病为肾前性、肾性还是肾后性。如急性肾性的肾功能衰竭，因损伤肾小管及肾间质，会出现尿液渗透压比值降低＜1.010。当急性肾功能衰竭，发生在肾前性时，体内有效血容量不足，尿液渗透压会明显高于正常，一般数值会＞1.020。当肾功能衰竭发生在梗阻性肾病史，如肾后性，尿液渗透压会正常在1.015-1.020之间。所以正确看待尿液渗透压，对疾病的治疗及预后有明显的指导意义。

若为经口服入的福尔马林中毒患者主要表现为口咽、食道和胃部烧灼感，还会出现口腔糜烂、吞咽困难、剧烈疼痛、呕吐以及腹泻等症状，严重者可能出现胃肠道糜烂或穿孔；若为经口鼻吸入福尔马林中毒的患者多会出现头晕以及乏力等症状，严重者还可能出现昏迷、休克、酸中毒、肝肾功能损伤以及急性肾功能衰竭等症状；对福尔马林过敏的患者可能出现颜面部浮肿以及支气管哮喘等症状。

糖尿病酮症酸中毒一旦确诊，必须尽快到三级综合医院进行抢救，在治疗时如病人有恶心、呕吐、吃不进饭等情况不需强行进食，此时需大量补液进行扩容，否则可能会出现休克。血糖太高时必须用胰岛素进行控制，消除酮体的毒性反应。酮症酸中毒时可出现急性肾功能衰竭等严重并发症，建议到医院积极抢救治疗，一定等酮体酸中毒代谢紊乱完全恢复至正常后出院。糖尿病酮症酸中毒重在预防，不可随意停用胰岛素或降糖药物，避免受凉、感冒、发烧及肺部感染等急性疾病的发生。

多发性骨髓瘤根据分泌的“M”蛋白成分不同，类型较多，如IgG型、IgA型还有IgD型；还有轻链型，轻链型又分Kappa与Lambda两种类型。对于轻链型的多发性骨髓患者，由于大量的轻链在血内，而后通过肾脏时会对肾脏产生较大毒性，导致肾脏病变，严重时可以引起急性肾功能衰竭。其主要危害是来自于肾脏的病变，也可以出现继发淀粉样变性。 其治疗与其它类型相似，也是通过化疗而后降低肿瘤负荷。如果能接受移植，则进行自体干细胞移植巩固；如果不能接受自体干细胞移植，则用普通化疗进行巩固，然后进行维持治疗，轻链型预后比其它类型略差些。但临床上决定预后最主要的因素是生物学特性，主要根据基因检测结果及对治疗的反应、有无髓外病变判断，单独的轻链型对整体愈后的影响有限。

肾功能衰竭分为急性和慢性肾功能衰竭，一般均能治疗。如果达到需透析的阶段，可采取血液透析、腹膜透析治疗，患者5年生存率可达80%，10年生存率可达50%以上，所以肾功能衰竭患者无需悲观，目前有较好的治疗策略。肾功能衰竭具体分析如下：一、急性肾功能衰竭：1、肾前性因素：如呕吐、腹泻、失液、创伤、药物等均可引起肾前性肾脏灌注不足，导致肾脏缺血；2、肾性因素：患者存在基础肾脏病如肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎等，经积极治疗肾脏原发病，肾功能会好转；3、肾后性因素：肾脏梗阻时可出现肾盂积水，积极解除梗阻后肾衰竭同样能改善。二、慢性肾功能衰竭：由于慢性肾脏疾病逐渐发展，肾脏功能逐渐受损引起肾衰竭，可通过饮食、药物综合治疗延缓慢性肾功能衰竭进展。

肾盂肾炎如果及时控制并发症很少出现，如果延误治疗、延误最佳时机的有力控制，可以出现并发症，具体如下： 1、肾乳头坏死是严重并发症之一； 2、糖尿病病人或者有尿路梗阻的患者，可以并发败血症或者导致急性肾功能衰竭； 3、肾周围脓肿，严重的肾盂肾炎直接扩展，占90%。致病菌大多数是革兰氏阴性杆菌导致，以大肠杆菌常见，多存在糖尿病、尿路结石或者尿路畸形，存在尿路梗阻的不利因素情况下，病人常出现明显的单侧腰痛或者压痛，健侧弯腰时放射，疼痛加剧。治疗时一定要强有力的抗生素而且要联合用药，用药的时候加强营养支持，甚至切开引流，可以把肾周脓肿彻底解决； 4、感染性结石，由于变形杆菌导致尿素酶分解尿中的尿素，使尿素呈碱性，磷酸盐在碱性尿液中溶解度明显降低，易产生沉淀形成磷酸铵镁和磷灰石性结石； 5、革兰氏阴性杆菌败血症，多发生在急性严重肾盂肾炎，表现为来势凶险，突然寒战、高热、休克，死亡率达到一半50%左右，强有力的抗生素的同时加强营养支磷灰石性治疗，以规避严重并发症的出现。

急性肾功能衰竭对于少尿期患者需给予营养补充及维持热量，有利于患者疾病恢复。但鉴于少尿期患者的临床特点，一般建议患者的饮食原则如下： 1、严格限制水摄入量，少尿期时患者存在全身水钠潴留、血容量增加及心功能衰竭； 2、严格限制钠、钾、氯摄入，此时患者存在代谢性酸中毒及高钾表现； 3、建议病人进食容易消化吸收以及高热量的饮食； 4、限制蛋白质摄入，但对于高分解代谢水平或进行血液透析替代治疗的患者，可放开对于蛋白质摄入的要求。

肾衰竭早期是否能治好，要具体情况具体分析。急性肾功能衰竭患者肾功能可能会恢复，肾前性因素容量不足导致的急性肾功能衰竭，经过补充容量肾功能可以恢复正常。肾后性因素引起的急性肾功能衰竭，如果早期发现，及时解除梗阻，肾功能也可以恢复到正常。肾性因素引起的急性肾功能衰竭应该尽快行肾穿刺活检，根据不同的病理类型制定治疗方案，患者的肾功能也可以恢复到正常水平。慢性肾功能衰竭的治疗的目的主要是延缓肾功能衰竭进展，慢性肾功能衰竭的患者要控制血压、血糖，避免肾功能损害因素，根据不同的肾功能衰竭时期，制定不同的治疗方案，给予低优质蛋白饮食，尽可能延缓慢性肾功能衰竭进入到终末期肾病，即尿毒症阶段的时间。