心衰

肾衰竭晚期即慢性肾功能不全进展到尿毒症期，即CKD分级达到Ⅴ期。患者可出现血清肌酐、尿素氮及相应代谢废物在体内聚集造成一系列症状和体征。最常见和最早出现的症状是消化系统症状，如恶心、呕吐、消化不良、腹痛、腹泻等，且易出现心血管系统异常，急性左心衰竭是尿毒症患者最常见死亡原因。而随肾功能不断恶化至尿毒症期心力衰竭患者率可达65%-70%，原因多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。 患者发生急性左心衰竭时，可出现呼吸困难，不能平卧，肺水肿等症状，但一般无明显发绀。因肾小球滤过率降低，肾脏排钾能力下降，还可能出现严重高钾血症，血清钾化验＞6.5mmol/L，此时需及时抢救，否则有可能引起心跳骤停风险。而尿毒症可出现反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等中枢神经系统障碍表现。血液系统主要为肾性贫血，晚期出现出血倾向，多与血小板功能异常有关，且肾衰竭晚期患者可能发生胃肠道出血及脑出血。还存在其它系统异常，如内分泌功能紊乱、骨骼病变等。

通常心脏病可以吃葡萄。葡萄是常食用的一种水果，富含有纤维素、维生素，对于身体健康有一定益处。心脏疾病通常没有特殊限制，但如果心脏病合并了糖尿病，应尽量少吃葡萄，葡萄的含糖量较高，升糖指数较高，对于血糖控制可能会造成一定负担，因此合并有糖尿病的患者，尽量少吃葡萄。另一方面，胃肠道功能不全的患者，也应尽量控制食用葡萄的总量，因为有时吃葡萄多了，对于胃肠道可能会有刺激，会引起恶心、呕吐、腹泻等相关症状，可能会加重心脏疾病。如果心脏病出现了心衰的症状，应注意控制葡萄摄入的总量，吃得过多、过甜，可能会喝更多的水，会加重心脏的负担，尤其是液体摄入过多，使体液增加，会加重心衰的情况。因此心脏病可以食用葡萄，但如果合并了其他方面的疾病，如糖尿病，以及心脏病出现了心衰，应尽量少吃葡萄。

腔隙性脑梗死的治疗与大动脉粥样硬化性脑梗死治疗类似，具体如下： 1、一般处理：包括通气情况、心脏的情况、还有体温等，如果需要可以进行吸氧通气的支持，进行心电的监测，尤其是对于有房颤，心脏病变这一类的患者。如果发烧的患者，当体温＞38℃时，必须要进行退热的措施，同时监测体温； 2、血压处理：对于溶栓患者，必须血压＜180-100mmHg，在发病72小时内,收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg,才给予进行缓慢的降压，或者伴有急性冠脉综合征、心衰的患者，还有主动脉夹层先兆子痫，并且在卒中发病最初的24小时内，降压不应该超过原有血压水平的15%。等患者病情稳定以后，血压如果≥140/90mmHg，就可以持续的启动降压治疗； 3、血糖处理：如果血糖＞10mmol/L就可以给予降糖的治疗，同时监测血糖； 4、溶栓处理：符合溶栓的适应症应进行尽早的溶栓，还有抗凝治疗，抗血小板治疗，脑保护剂。如果患者遗留有肢体的残疾，语言障碍等，需要后期对患者进行康复治疗。 脑血栓要进行综合的治疗，对于符合溶栓适应症的患者，一定要及时进行溶栓，可以减少脑卒中患者残疾等。还有其它的一些治疗，如抗凝治疗，抗血小板治疗，进行脑保护剂的治疗。对于有脑血管病引起的各方面的残疾，如语言功能障碍、吞咽障碍、肢体的残疾，功能障碍，对这一类的患者要进行康复治疗。脑血栓的治疗是要进行综合的治疗。

骨髓纤维化早期可能会出现白细胞数量增多，到晚期会出现骨髓衰竭的状态。白细胞数量减少，红细胞数量减少，和血小板数量减少，会出现反复感染，还会出现进行性加重的贫血，甚至会由于贫血导致的像贫血性心脏病、心衰的表现。心衰病人会出现活动后心悸、气短，晚上不能平卧，甚至会出现双下肢水肿的状态，还会出现反复的皮肤黏膜出血，牙龈出血、鼻腔出血，甚至会出现内脏出血，出现黑便、出现血尿，这些骨髓衰竭的表现。有一小部分病人，可能会转化成急性白血病，除了衰竭的状态，还会出现恶性细胞增殖，抑制骨髓正常造血的情况。所以临床上会出现贫血、出血、发热、感染的情况，还会出现器官浸润的表现。

肺源性心脏病的治疗原则如下： 1、治疗原发病：如果原发病是慢性呼吸道疾病，如慢阻肺急性加重，治疗慢阻肺，如平喘、抗感染、止咳化痰。如果部分慢阻肺反复急性加重，除坚持长期用药以外，最好在秋冬季节打预防流感发作的流感疫苗、肺炎球菌疫苗，预防急性发作。目前多由慢性呼吸道肺部疾病引起，因此以对其进行原发病治疗为主； 2、氧疗：如果慢性缺氧要长期低流量吸氧，无论在医院还是在家里，都要家庭氧疗，每天低流量吸氧，并且时间要超过15个小时； 3、右心衰竭治疗：对于肺心病出现右心衰竭，进行右心衰竭治疗，如利尿、扩血管，还有少数患者要给予口服强心药，但大部分人都不需要，仅通过利尿、扩血管原发病治疗都可以改善； 4、治疗并发症：出现肺心病其它的严重并发症，如消化道出血，需要治疗消化道出血，进行止血、制酸。如果出现水电解质酸碱紊乱，低钠、低钾、氮酸，或者Ⅱ型呼衰严重并发症，也需要治疗。电解质紊乱可以补液，如低钾时补钾。如果出现Ⅱ型呼衰，部分患者还要用无创呼吸机，如果治疗以后无效还要插管、机械通气，而对于肺性脑病患者可能要插管。

讲解医师：马会利  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军火箭军总医院心血管内科
冠心病心衰不一定必须支架植入治疗，具体选择哪种治疗方案更好，需要对病情综合分析判断后再决定治疗方案。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病，血管内膜由于脂质沉积导致斑块形成，阻塞血管而引起阻塞血管远端心肌细胞缺血或坏死，临床表现心绞痛或心肌梗死。 长期心肌缺血或坏死，晚期表现缺血性心肌病，很容易合并心衰。早期纠正心肌细胞缺血是预防心衰的最佳选择，多支、多部位血管病变或完全阻塞性病变伴钙化，药物治疗效果不佳。 选择支架植入能迅速打通血管，使心肌供血增加，迅速纠正心肌缺血，缓解心绞痛症状，有利于冠心病、心衰患者心功能的恢复。

讲解医师：姜倩倩  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心血管内科
一般来说严重心衰患者的愈后是比较差的，5年的生存率是与恶性肿瘤差不多的，生存期是比较短。但是每一位患者的病情、基础病、治疗方案以及医从性都是不同的，所以说能活多久也不能一概而论。有的严重的心衰病人在住院期间调整好药物之后，出院以后长期医从性比较好，能够规律的服用药物，而且回到家之后能够控制自己的出入量，什么叫控制出入量，就是我每天吃喝多少，我能排出来多少，这个时候心脏负担就不会那么大。如果长期不犯急性心衰的情况，这种生存期可以达到10年。但是如果医从性非常差，出院之后就不能按医生嘱托服用药物，常吃、停药、修改药物剂量等，而且回到家之后也不能也不能控制自己的入量，长期暴饮暴食，这种情况下，心衰的生存率会低于3年的时间。所以说，对于严重心衰的病人也不能一概而论能活多久。

讲解医师：杨文涛  （主治医师）
就职单位：东营市人民医院心内科
心衰的人群容易在平卧位以后导致肺水肿的症状加重，特别是在夜间长期平卧位会促使这种症状的发生。心衰患者晚上睡不着主要是由于心衰导致肺循环的阻力增加，主要表现为端坐呼吸和夜间阵发性的呼吸困难，很多患者可能会表现为突然憋醒、呼吸困难，主要是由于上述提到的心衰导致肺部的血管循环压力增大，而出现的肺水肿，继而出现憋喘，从而导致患者睡眠不好。对于这种情况，主要是积极改善心衰，患者一定要规范的到医院治疗，因为自己在家中应用口服药物可能效果不佳。对于反复出现心衰、夜间阵发性呼吸困难的人群，一定要反复到医院进行规范化的治疗，改善患者的预后。

讲解医师：周大亮  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
心衰患者需要检查的项目：1、体格方面的检查，是否存在左心衰的表现如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。是否存在右心衰的表现如颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性、双下肢浮肿等。2、影像学方面，包括心电图、胸片检查来确诊患者是否有肺淤血、通过心脏彩超了解心室腔的大小和射血分数以及冠状动脉造影的检查，来明确心衰的病因。3、检验方面，血常规、心肌四项、电解质、D-二聚体、凝血功能、肝肾功能。4、通过对BNP即B型钠酸肽的动态监测来了解心功能的情况。通过检查的结果来评估患者的病情程度和发生其他并发症的风险，从而做出正确的治疗方法。

高钾血症的抢救措施如下： 1、药物治疗：通过使用钙剂、排钾的呋塞米等利尿药、葡萄糖加胰岛素、碳酸氢钠等药物，达到降血钾目的； 2、离子交换树脂：若口服降钾的离子交换树脂，患者可能出现恶心、便秘等副作用，心衰患者需慎用； 3、血液透析：为疗效最佳的降钾措施，若患者的血流动力学较稳定，可选用普通的血液透析；若患者的血流动力学较差，可使用持续肾替代疗法(CRRT)降低血钾； 4、纠正代谢性酸中毒：一般使用碳酸氢钠。