高鹏骥

胰头癌是指发源于胰腺头部的恶性肿瘤，因为它的位置比较特殊，所以在临床上有着非常特殊的一系列的临床表现。胰头的位置可以看到有胰管，绿色的是胆管，还有十二指肠，这三个管道在这里交汇，所以发生在这个部位的肿瘤，一旦它达到一定的体积之后，它有可能会导致胰管、胆管的阻塞，在非常晚期的阶段还可能会导致十二指肠的梗阻，所以在临床上，胰头癌的患者就会有比较典型的表现，如： 1、在胰管梗阻以后，患者可能会出现上腹部的疼痛，这种疼痛在早期可能不是很明确，时隐时现，同时它的位置可以是上腹部，也可以有后背的疼痛； 2、患者的消化功能会受到影响，主要是因为胰液无法正常地进入到肠道，这个时候患者在进食以后可能会出现消化不良的表现； 3、非常特征性的表现：绿色的胆管被阻塞以后，胆汁无法正常进入到肠道，就会导致胆道的压力升高，有胆色素、胆盐、胆酸进入到血内，患者最突出的表现就是发现自己的皮肤、眼的巩膜黄染了，同时小便的颜色会非常的深，还会出现明显的皮肤瘙痒，这些是胰头癌的一个非常特征性的梗阻性黄疸的表现； 4、一些胰头癌的患者在非常晚期以后可以导致十二指肠的肠腔狭窄，这个时候患者在进食以后，食物无法正常地通过肠道，患者就会出现明显的呕吐、恶心等表现； 5、另外，胰头癌和其它的胰腺部位的肿瘤，它的治疗效果，远期的预后都是相似的，总体而言，治疗效果比较差。

绝大部分胆管癌的手术都需要切除部分胆管，然后将胆管和空肠进行吻合。手术后早期发热的原因常见： 1、手术区域的积液吸收导致发热，这种发热一般相对不会太高，病情较好控制； 2、少部分患者可能会出现吻合口瘘，当出现这种情况的时候，患者会出现腹膜炎的情况，这种感染相对较严重，这是较容易出现高热的一种情况； 3、部分患者在手术后远期发烧，这种远期的发烧绝大部分是因为反流性胆管炎引起。针对这种反流性胆管炎的原因大概有两种情况：一种是因为肠道内容物反流到肝内胆管，反流进去以后向外排出不通畅，引起反复发烧，并不与肿瘤相关，这是一种情况；还有一部分患者手术肿瘤切除不彻底，导致胆管吻合口处胆管肿瘤局部复发，复发肿瘤导致吻合口狭窄，这种情况患者特别容易出现肠内容物反流，且继发感染不易控制的情况。

讲解医师：高鹏骥  （主任医师）
就职单位：北京积水潭医院普通外科
胆囊结石是非常常见的胆囊良性疾病，现在随着健康体检的增多，很多患者都是在没有症状的情况下，在体检的时候发现的。在发现胆囊结石以后，很多人都希望看看能不能通过吃药的方式把结石排出去，或者是把结石溶解掉。但是从长期的治疗经验看，胆囊结石靠吃药治疗，其实效果并不理想，只有很少数的患者通过吃药，可能能够治好结石。具体可以考虑吃药的指征是如下的：结石非常小，是B超描述的泥沙样结石，结石还没有形成很大的块，这种情况下是有可能治疗的。还有少数几颗不大的结石，体积不能超过1cm。还有很重要的一点，就是它不含钙，最简单检查方法是做CT、X线检查，没有看到结石的状态，那么这些结石吃药只能说有少部分可能缓解。具体的用药包括西药和排石利胆的中药，在西药方面用的最多的是熊去氧胆酸，有国产的，有进口的，主要机理是吃了以后可以增加胆汁中胆酸的含量，胆酸含量高了以后，胆汁中的胆固醇结石能够进一步溶解，有可能完全溶解掉或者缩小以后排出。中药也有很多消炎利胆的药物，这些药物吃了以后也有一定溶石、排石功能。所以总体来讲，如果发现泥沙样的、非常小的、不含钙的结石，有迫切想吃药治疗的意愿，可以尝试用这些药物治疗，但吃药治疗结石的有效率还是非常低的。

讲解医师：高鹏骥  （主任医师）
就职单位：北京积水潭医院普通外科
胆囊结石现在一般常规做胆囊切除手术，在手术后早期有一些方面需要注意：1、在术后6个小时麻醉反应消退以后，要早期下地活动。2、6个小时以后可以开始尝试喝一些水，如果没有反应，可以开始吃低脂的半流食，比如喝些粥，如果没有反应，可以逐步增加进食的量。在术后的头几天，还要尽量吃得清淡，清淡的饮食有助于消化，不会出现消化不良的情况。随着术后时间的延长，可以逐渐增加含脂类食物的量，逐渐恢复到正常饮食。另外在术后早期伤口还没有完全愈合，在活动的时候可能有一些疼痛，如果疼痛不是很明显，可以自己忍一忍；如果疼痛严重，可以用止痛药。在术后一个月以后，可以开始平时锻炼身体的一些运动。有少数患者在手术以后进食以后，消化不良的情况还是挺明显的，这种情况可以通过口服促进胆汁分泌、促进消化的药物缓解。绝大部分患者在术后3-6个月，逐渐能够适应切除胆囊的这种状态。还有少数患者在胆囊手术以后，会出现胆道功能紊乱的情况。如果万一出现这种情况，需要到医院找医生进行详细的检查，在排除了其他问题以后，可以服用调节胆道功能的药物促进症状的缓解。以上就是胆囊结石手术以后，一些主要的注意事项。

胰头癌是一种非常常见的恶性肿瘤，在临床上有非常典型的临床表现，患者的生存时间其实在临床上还是有很大的差别，对于发现比较早的胰头癌患者，一般都会采取手术的方式治疗，在手术切除以后，患者的病理结果也会有比较大的区别。对于肿瘤比较小，分化程度比较高，同时又没有明显的淋巴结转移神经侵犯的患者，在通过手术切除以后有可能会获得彻底的治愈，尤其是在手术以后，如果能够接受化疗的辅助处理，患者获得治愈，长期生存的几率就会明显的增加。 但有很多做完手术的患者在术后可能还是会发生转移或者是局部复发的情况，这部分患者在出现复发以后还可以考虑接受化疗、放疗或者是靶向治疗、免疫治疗等其它的方式进行处理。在术后出现复发以后，和一开始就没有手术机会的患者后期的生存时间基本上是一致的，这个时候我们还要看患者对化疗、放疗的反应。如果是对于化疗比较敏感的患者，通过积极的化疗控制肿瘤也能够延缓它的进展，患者的生存时间也会有明显的延长。有不少患者在通过化疗、放疗以后，活2-3年、3-5年也是有希望的。但是对于对化疗、放疗都没有明显效果的患者，生存时间就会非常有限。绝大部分患者可能是在术后，在化疗以后也就维持3-6个月，患者除了化疗、放疗以外，还应该注意给予积极的控制疼痛，减轻患者的不适，提高生活质量。

肝囊肿是非常常见的一种肝脏的良性疾病，绝大部分患者在发现的时候囊肿可能比较小，对身体没有任何影响。一般对于这部分患者都建议定期复查，每年做1次超声就可以。做完超声以后可以对比以前的结果，只要囊肿没有明显增长，同时囊肿最大径线又没有超过10㎝，都可以建议患者继续随访。而如果囊肿短时间内增长迅速，或囊肿有明显症状，体积较大，则可考虑对患者进行手术治疗，主要是采取腹腔镜下的肝囊肿开窗引流。除此以外，有少数的医院可能还开展经皮肝脏超声穿刺引流的方式，但是因为囊壁没有被明显的破坏，同时囊腔也没有与腹腔相通，患者在穿刺抽吸以后囊肿非常容易复发，所以临床上不再建议用这种方式进行处理。 对于本身是多囊肝的患者，一般在患者没有明显症状的时候都不建议对患者进行治疗，随着囊肿的增多，肝体积的增大，如果患者出现了严重的腹胀的时候，可以考虑对患者进行减体积的处理，主要是缓解患者的症状。当患者出现了非常明显的肝功能损伤，甚至是肝衰竭的时候，肝移植就成为多囊肝患者唯一的一个治疗方法，但是具体的手术时机还是要根据患者的肝功能以及患者整体的全身状态来进行综合的选择。

如果肝内胆管结石比较严重，主要表现为结石阻塞胆管，造成肝功能异常，或者诱发急性胆管炎，甚至肝萎缩和肝内胆管癌。肝内胆管结石由于长期存在于胆管内，可以导致胆管阻塞，患者会出现明显的肝功能异常，其典型症状表现为皮肤巩膜黄染、小便颜色加深、皮肤瘙痒等。在胆道梗阻的基础上，可能还会有细菌感染，患者会出现寒战、高热等急性胆管炎的表现。此外，患者还可能由于结石长期阻塞胆管，最终导致周围肝组织萎缩，萎缩的肝组织不会对身体造成严重影响，但长时间可能与病变胆管激发癌变，导致非常严重的并发症，形成肝内胆管癌。因此，临床上需定期复查肝内胆管结石，若影像检查发现存在明显的胆管扩张或肝萎缩，以及化验提示存在肝功能异常、肿瘤标志物升高时，均应积极认真面对，尽早治疗。

多数情况下增强CT可以确诊胆囊腺肌症。胆囊腺肌症为相对较常见的胆囊良性疾病，特征性表现为胆囊壁增厚，同时伴有罗阿氏窦形成。具体发病机制目前并未明确，临床上多数患者无特殊明确的症状，通常在体检时通过超声偶然发现。对于典型的胆囊腺肌症，超声、增强CT及核磁共振均具有较好的诊断价值。影像检查时，若观察到明确的罗阿氏窦，可以确诊胆囊腺肌症。但存在少数患者腺肌症的表现不是非常典型，缺乏较明确的影像学表现，此时确诊较困难。因此在临床上，如果怀疑患胆囊腺肌症，需要结合患者的临床资料进行综合分析。诊断典型的患者建议定期复查，诊断不典型的患者应积极根据变化趋势，必要时考虑手术切除胆囊。

肝门部胆管癌手术能否成功，最主要的问题就是手术当中探查，能否将胆管切缘做到阴性，还有就是肿瘤是否侵犯血管，能不能够把肿瘤完整的从血管分离，或联合血管切除后将血管重新对接起来。再有就是如果需要切除肝脏，还需要看剩余肝脏是否够用，所以具体到每位患者，他的手术成功率很难断定。一般来讲在决定做手术前，都会做非常精细的评估，采取很多治疗措施，一般决定去做手术，绝大部分至少应该有百分之五六十的手术成功把握。但也确实有少数的患者，有可能进到腹腔里就发现有肝脏转移，或腹腔种植转移，这种情况基本上完全没有办法进行手术，只是做一个探查就结束了。还有少部分患者可能之前觉得应该有机会做手术，但是在手术的过程中发现没有办法彻底根治，手术也做到一半不能完全终止，这个时候有可能就是做姑息切除。手术是结束了，但并不是非常成功的肿瘤根治性手术。

肝硬化门静脉高压主要包括针对并发症的处理、针对病因的治疗。在临床上门静脉高压主要导致上消化道出血、脾功能亢进及腹水等并发症，其中对患者威胁最大的是上消化道出血，临床上可以根据患者的具体病情，选择内镜下硬化或套扎治疗、外科分流或断流手术，以及微创TIPS进行处理。针对脾功能亢进患者，若没有自发性出血的风险，通常可以观察，若存在自发性出血的风险，可以考虑切除脾脏。顽固性腹水临床上通常缺少有效的治疗手段，可以适当给予补充白蛋白，或者利尿等方式进行处理，严重者可以间断放腹水。最后针对严重的肝硬化门脉高压、肝功能失代偿患者，临床上可以应用肝移植进行治疗。通过肝移植切除病变肝脏，替换健康肝脏，可以从根本上去除门静脉高压的病因，门静脉压力下降后，相应并发症的发生也会得到控制与治疗。