高鹏骥

讲解医师：高鹏骥  （主任医师）
就职单位：北京积水潭医院普通外科
胆囊结石现在一般常规做胆囊切除手术，在手术后早期有一些方面需要注意：1、在术后6个小时麻醉反应消退以后，要早期下地活动。2、6个小时以后可以开始尝试喝一些水，如果没有反应，可以开始吃低脂的半流食，比如喝些粥，如果没有反应，可以逐步增加进食的量。在术后的头几天，还要尽量吃得清淡，清淡的饮食有助于消化，不会出现消化不良的情况。随着术后时间的延长，可以逐渐增加含脂类食物的量，逐渐恢复到正常饮食。另外在术后早期伤口还没有完全愈合，在活动的时候可能有一些疼痛，如果疼痛不是很明显，可以自己忍一忍；如果疼痛严重，可以用止痛药。在术后一个月以后，可以开始平时锻炼身体的一些运动。有少数患者在手术以后进食以后，消化不良的情况还是挺明显的，这种情况可以通过口服促进胆汁分泌、促进消化的药物缓解。绝大部分患者在术后3-6个月，逐渐能够适应切除胆囊的这种状态。还有少数患者在胆囊手术以后，会出现胆道功能紊乱的情况。如果万一出现这种情况，需要到医院找医生进行详细的检查，在排除了其他问题以后，可以服用调节胆道功能的药物促进症状的缓解。以上就是胆囊结石手术以后，一些主要的注意事项。

肝囊肿是非常常见的一种肝脏的良性疾病，绝大部分患者在发现的时候囊肿可能比较小，对身体没有任何影响。一般对于这部分患者都建议定期复查，每年做1次超声就可以。做完超声以后可以对比以前的结果，只要囊肿没有明显增长，同时囊肿最大径线又没有超过10㎝，都可以建议患者继续随访。而如果囊肿短时间内增长迅速，或囊肿有明显症状，体积较大，则可考虑对患者进行手术治疗，主要是采取腹腔镜下的肝囊肿开窗引流。除此以外，有少数的医院可能还开展经皮肝脏超声穿刺引流的方式，但是因为囊壁没有被明显的破坏，同时囊腔也没有与腹腔相通，患者在穿刺抽吸以后囊肿非常容易复发，所以临床上不再建议用这种方式进行处理。 对于本身是多囊肝的患者，一般在患者没有明显症状的时候都不建议对患者进行治疗，随着囊肿的增多，肝体积的增大，如果患者出现了严重的腹胀的时候，可以考虑对患者进行减体积的处理，主要是缓解患者的症状。当患者出现了非常明显的肝功能损伤，甚至是肝衰竭的时候，肝移植就成为多囊肝患者唯一的一个治疗方法，但是具体的手术时机还是要根据患者的肝功能以及患者整体的全身状态来进行综合的选择。

肝门部胆管癌手术能否成功，最主要的问题就是手术当中探查，能否将胆管切缘做到阴性，还有就是肿瘤是否侵犯血管，能不能够把肿瘤完整的从血管分离，或联合血管切除后将血管重新对接起来。再有就是如果需要切除肝脏，还需要看剩余肝脏是否够用，所以具体到每位患者，他的手术成功率很难断定。一般来讲在决定做手术前，都会做非常精细的评估，采取很多治疗措施，一般决定去做手术，绝大部分至少应该有百分之五六十的手术成功把握。但也确实有少数的患者，有可能进到腹腔里就发现有肝脏转移，或腹腔种植转移，这种情况基本上完全没有办法进行手术，只是做一个探查就结束了。还有少部分患者可能之前觉得应该有机会做手术，但是在手术的过程中发现没有办法彻底根治，手术也做到一半不能完全终止，这个时候有可能就是做姑息切除。手术是结束了，但并不是非常成功的肿瘤根治性手术。

肝癌低分化腺癌的治疗，需结合患者全面的临床资料进行综合分析，然后做出最终方案。肝癌低分化腺癌有可能是肝内原发的胆管癌，也可能是其他部位的腺癌转移到肝脏所致。一般如果是肝内的胆管，有手术机会的首选手术切除，术后再配合化疗，必要时可以联合靶向和免疫治疗。如果不能行手术治疗的患者，在拿到病理后，也是进行化疗联合靶向和免疫治疗，进行综合处理。如果是肝内转移癌，需结合原发病灶的具体情况选择治疗方案。针对多发的转移癌，首选进行化疗。如果原发病灶已去除，而肝内转移属于单发或多发，但能手术去除，可以进行手术切除，切除后再进行化疗，巩固治疗。总体而言，肝癌低分化腺癌，要结合影像以及血液化验，或者患者既往的综合病情进行分析，并确定有针对性的治疗方案，才能够使患者的治疗效果最大化。

患者进行胆囊息肉手术后的饮食注意事项，需根据手术方式而定，常见方式如下：1、胆囊切除手术：胆囊息肉手术，通常建议进行腹腔镜下胆囊切除手术。患者在胆囊切除后进食时，由于没有胆囊内排出的大量胆汁协助消化，此时胆管和肝脏分泌的胆汁量，用于消化相对有限，患者容易出现对油腻食物消化不良的表现。如果进食油腻食物以后，可能出现腹泻，少数患者可能表现为腹胀。因此对于术后早期，应适当注意清淡饮食，少吃油腻、含胆固醇的食物，但上述情况通常随着手术后恢复时间延长，机体逐渐适应和改观，临床建议患者术后1周左右，逐渐开始向正常饮食结构过渡。如果患者进食油腻食物后仍然消化不良，则需要在日常生活中加以注意，逐渐添加相应的食物；2、保胆取息肉手术：患者在术后胆囊功能仍然正常，除术后早期1周内适当清淡饮食外，术后1周基本可以与正常人一样，比较规律、均衡进行饮食。总之胆囊息肉患者术后早期，应适当清淡饮食，后期恢复正常饮食习惯即可。

绝大部分胆管癌的手术都需要切除部分胆管，然后将胆管和空肠进行吻合。手术后早期发热的原因常见： 1、手术区域的积液吸收导致发热，这种发热一般相对不会太高，病情较好控制； 2、少部分患者可能会出现吻合口瘘，当出现这种情况的时候，患者会出现腹膜炎的情况，这种感染相对较严重，这是较容易出现高热的一种情况； 3、部分患者在手术后远期发烧，这种远期的发烧绝大部分是因为反流性胆管炎引起。针对这种反流性胆管炎的原因大概有两种情况：一种是因为肠道内容物反流到肝内胆管，反流进去以后向外排出不通畅，引起反复发烧，并不与肿瘤相关，这是一种情况；还有一部分患者手术肿瘤切除不彻底，导致胆管吻合口处胆管肿瘤局部复发，复发肿瘤导致吻合口狭窄，这种情况患者特别容易出现肠内容物反流，且继发感染不易控制的情况。

胆囊腺肌症如果不进行手术，通常无法完全治愈。目前认为胆囊腺肌症为良性病变，但存在恶变的可能性，临床上需要根据胆囊腺肌症的具体部位、类型、发展情况，决定是否需要手术治疗。对于节段型及弥漫型腺肌症，通常建议尽量选择手术进行处理。通常对于位于底部的局灶型腺肌症可以考虑观察，若病变明显进展，则也应进行手术治疗。临床上诊断明确的胆囊腺肌症患者，应根据患者具体情况，给予合适的治疗建议，对于不需要治疗的患者，建议定期观察并密切随诊。平时生活中的保健品、食物调节及药物，对于胆囊腺肌症并无明确的治疗作用，因此通常建议规律饮食、均衡膳食并定期复查即可。不通过手术，通过偏方或其他方式，希望彻底治愈胆囊腺肌症并不现实。

壶腹癌早期行根治性胰十二指肠切除术，手术切除范围广，包括胃、十二指肠、空肠、胰腺、胆管、胆囊以及周围区域淋巴结，因此风险较大，一旦出现，会导致手术失败，甚至危及患者生命，主要风险包括术中出血；肝动脉损伤，部分患者存在血管变异，如肝右动脉起源于肠系膜上动脉，术前未能识别，则术中容易将其误切；肠系膜上动脉损伤，肿瘤靠近肠系膜上动脉，术中分离时容易造成损伤。

壶腹癌的转移途径包括淋巴结转移和血行转移，远处转移症状多在术后复发时出现，主要与发生转移的部位有关： 1、淋巴结转移：易转移至肠系膜上动脉和腹腔干动脉的分布区域，引起神经侵犯、胆道狭窄、消化道梗阻； 2、血行转移：最常见的部位是肝脏，肝转移后造成肝功能衰竭，其次是肺转移，导致咳痰、痰中带血、呼吸困难，骨转移易造成局部疼痛。

肝硬化门静脉高压主要包括针对并发症的处理、针对病因的治疗。在临床上门静脉高压主要导致上消化道出血、脾功能亢进及腹水等并发症，其中对患者威胁最大的是上消化道出血，临床上可以根据患者的具体病情，选择内镜下硬化或套扎治疗、外科分流或断流手术，以及微创TIPS进行处理。针对脾功能亢进患者，若没有自发性出血的风险，通常可以观察，若存在自发性出血的风险，可以考虑切除脾脏。顽固性腹水临床上通常缺少有效的治疗手段，可以适当给予补充白蛋白，或者利尿等方式进行处理，严重者可以间断放腹水。最后针对严重的肝硬化门脉高压、肝功能失代偿患者，临床上可以应用肝移植进行治疗。通过肝移植切除病变肝脏，替换健康肝脏，可以从根本上去除门静脉高压的病因，门静脉压力下降后，相应并发症的发生也会得到控制与治疗。