脓胸

杵状指又称鼓槌指，发生在手指末端，表现为手指增宽、增厚，指甲突出，整个手指呈杵状。杵状指可能是由于手指末端组织缺氧，引起代偿性毛细血管增生、软组织肥大、结缔组织增生，杵状指的形成多半和缺氧有关系。常见原因包括下面几方面： 1、青紫型先天性心脏病：如法洛四联症、完全性肺静脉异位引流、三尖瓣闭锁等； 2、呼吸系统疾病：最常见的是肺部慢性疾病和肺部肿瘤，如特发性肺纤维化、肺结核、肺气肿、脓胸、支气管扩张等，这些疾病长期存在可导致肺内分流，也可以引起杵状指； 3、消化系统疾病：如克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎、肠结核、阿米巴痢疾等，也可导致杵状指； 4、其它：特发性骨关节病以及某些中毒，如砷中毒、酒精中毒等，还可以见于营养障碍性疾病。 总之，杵状指和缺氧有关，应该明确原因，对因治疗。

胸腔穿刺引流放置管放置多久，需根据病人整体情况决定，引流管仅仅为治标不治本的方法。正常情况下胸腔闭式引流用于胸膜腔内积液、积气、积脓，部分用于胸外科术后，如进行开胸手术，治疗原则上需安置闭式引流管，放置时间根据胸膜腔术后病理变化及病情变化决定。进行胸膜腔感染脓胸手术，拔除闭式引流管需根据胸膜腔引流是否干净、肺膨胀度以及产生脓胸的原发病因是否祛除等决定。目前进行胸腔镜下的肺切除，如肺叶、肺段、肺亚段等，一般2-3天内拔除胸管，为患者快速康复的具体表现。 术后放置闭式引流管要看术后的时间，进行胸外科手术多半在术后2-3天即可拔除胸管。此外，需观察引流液颜色、引流量是否达到标准。一般引流颜色转变成淡血性或淡黄色，引流量在100ml以下，肺膨胀良好，即可满足拔除胸管的指征。

在抗生素问世之前，肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌是脓胸的主要致病菌。现在较为多见的致病菌为葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌，如克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等，也可为结核菌、阿米巴原虫和放线菌等特殊病原微生物感染。根据致病菌感染的不同，对于急性脓胸治疗的选择方案也有不同。急性脓胸的治疗原则以抗感染、排除脓液、促进肺不张、消灭脓腔为主要原则。一般治疗包括加强营养、补充血浆白蛋白等基础处理。对于抗菌药物的选择，是根据脓胸和血培养的结果和药敏试验的结果而定，应选择有效的抗菌药或者比较广谱的抗生素。而对于一些特殊感染，比如结核、真菌等，要选用有效的抗痨治疗方案和抗真菌治疗方案。

讲解医师：郭峰  （副主任医师）
就职单位：中国医科大学附属盛京医院急诊科
血胸、气胸、脓胸临床上一般需要行胸腔闭式引流术治疗，既在胸膜腔内留置引流管，实现对血液、气体或脓汁的持续引流，引流管的具体留置位置需要根据引流目的决定，主要分析如下：\n1、单纯性气胸：插管位置一般选择在患侧锁骨中线第二肋间，便于在立位时气体排出，并促进肺叶复张。\n2、血胸、脓胸或血气胸：插管位置一般选择在患侧腋中线或腋后线第7-8肋间，该位置操作安全性相对较大，很少发生副损伤，缺点是对气体引流的效果较差。\n3、其他特殊情况：比如严重的胸外伤或胸廓畸形，具体插管位置需要医生结合患者状态和影像学检查综合判断选择。如果病情需要，也可以在锁骨中线第二肋间和腋后线第7-8肋间各放置一枚引流管，以实现气体和液体的同时引流，互不干涉。\n血胸、气胸、脓胸的插管虽然不是复杂手术，但可以迅速缓解肺脏受压，帮助肺叶复张，起到挽留生命的作用。

小儿支气管肺炎治愈时间取决于疾病严重程度、感染病原菌的毒力以及儿童抵抗力，无法一概而论。治愈标准一般是体温正常、症状和体征消失、胸部X线无实质性病变。常见疗程如下： 1、门诊患儿治疗疗程不短于5-7天，用药应持续到体温正常后5-7天，或者是症状、体征消失后3天； 2、金黄色葡萄球菌肺炎可能总疗程为14天或者更长时间，部分儿童可能伴有脓胸等并发症，总疗程需延长到21-28天，甚至更长； 3、支原体肺炎治疗总疗程为10-14天，但难治性支原体肺炎，尤其肺大叶实变的儿童，疗程需适当延长。大部分肺炎支原体患儿经过适当治疗首先精神好转，体温逐渐下降，气急2-3天内消失，肺部啰音也会逐渐消失，最后咳嗽症状好转。部分严重病原体导致的肺炎如腺病毒肺炎，需治疗2-3周，可能遗留后遗症。6个月到2周岁儿童如果感染腺病毒肺炎，则治疗时间可能较长，而且可能遗留并发症。

平时临床上常说的胸膜炎往往有胸腔积液，引起胸膜炎的疾病主要包括有感染性疾病，如肺炎引起的胸腔积液、单纯的胸膜感染，甚至是化脓菌感染引起的脓胸，都可以叫胸膜炎。另外，结核菌感染造成的胸腔积液也可以叫胸膜炎。其它原因引起的胸腔积液大部分不会叫做胸膜炎，只是叫胸腔积液。所以这是临床习惯的问题，其实不应叫胸膜炎，应严格的叫胸腔积液。但是提到胸膜炎，可能就是由感染性疾病所致，如肺炎、脓胸、结核等。 胸膜炎常见的临床症状有胸痛，因为大部分是渗出液，尤其是在最初的阶段可以有胸痛的表现，并且疼痛会随着呼吸、咳嗽而加重。部分患者可能会有咳嗽的症状。若胸腔积液量增多，患者也会出现呼吸困难。另外，这部分患者往往还会有发热的表现，因为是胸膜的炎症，如肺炎、脓胸、结核，可能都会有发热的表现。判断胸膜炎，除了上述临床表现以外，要做体格检查，用视、触、叩、听来判断是不是有胸膜炎。另外，还可以通过影像学的检查，如胸片、胸部CT、胸腔超声等来判断是不是有胸膜炎。

讲解医师：葛晓晴  （主治医师）
就职单位：郑州大学第二附属医院胸外科
脓胸顾名思义，是胸腔里面有脓液所导致的一种疾病，主要是由细菌或者病菌侵入到胸腔里，所引起的化脓性感染。一般把脓胸分为急性脓胸和慢性脓胸，急性脓胸两周没有处理好，会演变成慢性脓胸。一般脓胸的患者会出现胸闷、咳嗽、呼吸困难等症状。\r\n

对于胸膜炎症状的用药，需要根据原因来具体选择。胸膜炎的常见原因及治疗具体如下： 1、结核性胸膜炎：肺结核牵涉到胸膜或者单纯的胸膜结核，要给予标准的四联抗结核治疗，即利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，同时需要抽胸水、反复地打抑制胸膜粘连的药物； 2、反应性胸膜炎：称为肺炎旁积液，临床较少见，通常不给予具体治疗，抗炎治疗就即可； 3、化脓性感染：比如肺脓肿，或者肺部化脓性感染进入胸膜之后引起脓胸，除了给予对应的抗感染药物之外，也要反复地抽取胸水、冲洗胸腔来预防粘连的发生。如果粘连已经发生，出现纤维板或者纤维化的胸膜炎，需要手术剥除纤维，手术的方式通常由外科医生决定。

胸腔引流管可长期留置，不需要太担心。自发性气胸或者胸膜腔感染后产生胸腔积液，这种情况需要把胸腔的气体和积液放出来，如果不放出来会压迫肺脏，肺收缩以后会形成胸闷、气急等各种症状。如果引起感染性胸腔积液，会出现发烧、感染进一步延续，甚至发展为慢性脓胸，这时需要将引流管通过肋骨之间插进去，把胸腔的气体和积液都引流出来，气体通常会释放比较快。 自发性气胸把气体引流掉以后肺能够复张，等肺上面的洞自己长好以后，就可把引流管拔掉。如果是引流胸腔积液，要看胸腔积液性质流动性好不好，如果胸水流动性较好，放引流管后大部分病人可在短时间内就把胸水引流干净，后续加上抗生素治疗或者药物治疗，使新的胸水不再产生，原来产生的胸水都引流干净，这时就可拔掉引流管。如果是感染比较慢性持续的胸水，引流管就需要放置较长时间，让胸腔炎症彻底治好以后，也就是就完全引流干净以后再拔出引流管。即使胸腔引流管放置时间比较长病人也不需要特别担心，胸腔引流管可长期留置。

讲解医师：郭峰  （副主任医师）
就职单位：中国医科大学附属盛京医院急诊科
血胸、气胸、脓胸的穿刺位置在临床上一般有两种选择方法，一种是根据诊疗常规和工作习惯，确定穿刺位置，另一种是经超声定位后，选择液体最深处，确定为穿刺位置，大致情况如下：\n1、根据常规操作习惯操作：如果是单纯性气胸，一般穿刺位置选在患侧的锁骨中线第二肋间，也有资料推荐，可以选用腋前线的第4-5肋间，但是这个位置距离心脏比较近，穿刺中容易发生副损伤，损伤心脏，所以临床中一般不选用。如果是血胸或脓胸，一般选择腋后线第7-8肋间为穿刺点，这个穿刺点操作的安全性相对较大，很少发生副损伤，缺点是无法对气体进行引流。如果是气胸合并血胸或脓胸，可能需要在以上两个穿刺点分别穿刺，才能实现引流的目的。\n2、超声定位后操作：对于特殊情况，比如严重的胸外伤或者胸廓畸形，具体的穿刺部位需要医生结合患者状态和影像检查结果，综合选择判定。在目前的临床实践工作中，绝大多数情况下都是采用超声定位后，选取液体最深处进行穿刺，以确保患者的安全。