胸部创伤

严重胸部创伤需要手术治疗，院前急救时需采取相应措施，如生命体征是否平稳、是否需给予气管插管进行辅助呼吸，属于院前急救。到医院后需要判断手术情况，手术适应症具体如下： 1、若患者在急诊室可能因创伤立即死亡，则需在急诊室开胸抢救。如存在心包压塞的情况，有可能需在急诊室立即进行手术； 2、若患者病情严重，无法到达手术室，可在急诊室先进行相应急症手术，如紧急止血； 3、其它手术适应症包括肺严重损伤，支气管、气管严重损伤，心脏大血管损伤、食管破裂、胸壁大块缺损、胸腔内异物、膈肌破裂、胸腹部联合伤等，此类情况需紧急手术处理。

纵隔气肿指各种原因导致空气进入纵隔胸膜内结缔组织间隙之间，可以是自发性引起，也可以是胸部创伤、食管穿孔、医源性的因素等所引起。 纵隔气肿的临床表现主要为呼吸时有疼痛感、呼吸困难、胸闷、气短、心慌等。严重的纵隔气肿会对肺组织有压迫而并发肺炎、肺气肿。一旦出现上述症状，怀疑患者有纵隔气肿，需要通过临床检查手段进行明确，胸部CT检查是发现纵隔气肿的最佳手段。 通过胸部CT检查不仅可以明确是否存在纵隔气肿，还可以了解纵隔气肿的严重程度。对于严重的纵隔气肿患者，需要外科手术进行干预。所以在临床上应特别注意纵隔气肿，尤其是通过CT检查发现纵隔气肿比较严重，一定要进行外科手术干预。

肋骨骨折属胸部创伤中常见情况。肋骨本身有保护心脏、肺脏等重要胸腔脏器的作用，如患者发生车祸、交通事故、摔倒等外伤可致肋骨骨折，严重者甚至可因剧烈咳嗽引起骨折。若患者骨折但未发生错位，可通过自我修复恢复正常。临床中若患者发生肋骨骨折，建议根据患者个体情况制定不同治疗方案，另外，患者需积极配合，多可获得较好疗效。

多发性肋骨骨折并发症，具体如下： 1、易造成创伤性气胸，胸部创伤累及胸膜造成胸膜腔内积气，成为创伤性气胸。而肋骨骨折断端刺破胸膜和肺组织，空气进入胸膜腔，如子弹、刀刃刺破胸壁和胸膜时，外界空气可经胸壁创口进入胸膜腔；支气管、气管、食管破裂，空气也可进入胸膜腔。故根据胸膜腔是否直接与外界相通和胸膜腔积气压力状况，可将气胸分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸； 2、造成创伤性血胸，胸壁、肺、肺内大血管和心脏穿透伤或钝性伤，均可引起胸膜腔内积血，称为创伤性血胸，同时存在气胸时称为创伤性血气胸； 3、反常性呼吸运动，三根以上肋骨的双处骨折或多发性肋骨骨折，合并胸骨骨折、软骨脱位时，可造成胸壁软化形成浮动胸壁，亦称为连枷胸。呼吸时胸腔内负压增加，浮动胸壁向内凹陷，纵隔向健侧移动。呼气时胸壁软化区向外突出，纵隔向上移动，这种与整体胸廓呈方向相反活动，称为反常呼吸运动。反常呼吸运动使呼吸受限、通气量减少、咳嗽无力、排痰不利，伴有肺挫伤易导致严重低氧血症。同时因纵隔摆动影响血液回流造成循环功能紊乱，未及时处理可导致呼吸循环功能衰竭。

血胸指血积存于胸膜腔内，称为胸膜腔积血，而胸腔积血最常见原因为创伤或外科手术。可根据血胸发生原因和机制不同将血胸分为创伤性血胸和非创伤性血胸两类。绝大多数血胸因穿透性或钝性胸部创伤引起，胸壁、肺、胸内大血管或心脏穿透伤或钝性伤均可引起胸膜腔内积血，称为创伤性血胸。若同时存在气胸，称为创伤性血气胸。随交通事故多发，此种胸部创伤较为常见，包括医源性导致自发性血胸等。且自发性血胸存在咳嗽、腹压增加、负重疲劳、运动、突然变换体位等诱因，依据相应临床表现和胸片检查结果一般可做出诊断。而胸膜腔穿刺可明确诊断。 非进行性血胸在少量血胸时可自行吸收，无需特殊处理，但需严密观察有无进行性出血。而积血量较多应及早进行胸穿或行胸腔闭式引流排净积血促使肺复张，并应用抗生素预防感染。若为进行性血胸致胸腔持续出血，需尽早手术处理。

讲解医师：叶奎  （副主任医师）
就职单位：天津市第四中心医院血管外科
胸部创伤有轻有重，而且胸部包括胸壁，胸壁又分为胸部的胸壁的皮肤、肌肉、血管、骨骼，再往里就是胸膜，左肺脏，还有心脏、纵膈、纵膈内的大血管这些器官和部位。根据不同的部位的受伤情况，不同的症状的轻重程度，采取不同的治疗方法，具体情况还是依据这些进行不同的治疗，如果危及生命需要紧急治疗。

胸部创伤的处理方法如下： 1、单纯胸部软组织损伤的患者只需同普通外伤一样进行简单处理即可； 2、张力性气胸可能危及生命，此时需及时到医院进行治疗，患者需紧急进行胸腔穿刺； 3、开放性气胸的患者需及时到医院进行治疗，使开放性气胸变为闭合性气胸； 4、胸部肋骨骨折的患者需进行适当的固定、制动，然后尽快到医院进行治疗。

胸部创伤有可能较为严重，若伤及心脏大血管或肺裂伤、支气管裂伤、膈肌破裂等，较为严重，但最常见的胸壁损伤为胸壁软组织伤、肋骨骨折，这些情况相对较轻。 如果发生胸部损伤，需及时到医院进行相应检查，采取相应处理措施，如胸部CT、胸部彩超甚至其它化验检查等，综合判定胸部损伤的严重程度，这样较为安全，符合医学治疗常规。切忌自行判断，不进行检查和治疗有可能引起严重后果。

胸部损伤紧急处理分为入院前紧急处理和入院后急诊处理两部分。院前急救处理，首先要维持呼吸道通畅，控制外出血，临时固定长骨骨折，保护脊柱，不要进一步损伤。对开放性气胸要临时封闭，用凡士林封闭。如果呼吸极度困难，考虑张力性气胸，要穿刺，争取放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流。 有下列情况需要急诊开胸，如胸膜腔内进行性出血、心脏大血管损伤、严重肺裂伤或支气管损伤、食管破裂、胸壁大块缺损、胸腔异物残留，这些情况要及时开胸处理。胸部创伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通，分成开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。根据暴力性质不同，又分为钝性伤和穿透伤。钝性伤病人多数不需要开胸治疗，穿透伤相当部分病人需开胸手术治疗。

急性肺损伤是临床上较严重疾病，与咯血没有明显相关性。急性肺损伤为严重感染、休克、创伤及烧伤等过程中，肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞损伤，引起弥漫性肺间质和肺泡水肿导致，临床表现为低氧血症，严重时可引起呼吸衰竭及全身其它脏器损害。 直接肺损伤因素可引起急性肺损伤，如严重肺部感染、胃内容物吸入、肺直接外部创伤打击、吸入有毒气体以及烟、镍、氧中毒；间接引起肺损伤因素包括严重感染、除肺外损伤及非胸部创伤、急性重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管性内凝血等。此时需关注患者出现严重气急发绀，一般常规吸氧难以纠正，需急救或进ICU进行治疗。咳嗽及咳痰病人，特别是急性肺损伤有可出现粉红色痰，但不作为急性肺损伤与咯血的相关指征。