肩袖损伤

关节在活动时产生响声是一种正常的生理现象，弹响分为生理性的弹响和病理性的弹响。生理性的弹响就是关节活动时有响声，但是没有疼痛症状，也没有关节肿胀和关节变形，是因为关节中的气体被挤压所产生的声音。如果在胳膊动产生弹响的同时，还有肩关节及其肩关节周围的疼痛，就需要治疗。最常见是因为肩袖损伤或关节中的撞击，骨质增生以及肱二头肌肌腱在关节内的滑动所产生的声音。如果出现以上症状，要去做肩关节的核磁共振检查，明确肩关节有无其它疾病，有无肩袖损伤、肩峰下撞击、骨质增生、钙化性肌腱炎或者肱二头肌长头肌腱炎等。若有以上疾病，需要休息、制动，口服非甾体消炎镇痛药，如塞来昔布、依托考昔、布洛芬、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等药物配合盐酸氨基葡萄糖或者硫酸氨基葡萄糖治疗。如果以上治疗不能缓解，可能还要通过微创手术、关节镜的方式切除多余的骨赘，清除肩峰下的撞击或进行肌腱吻合修复手术，才能消除关节的弹响问题。

一般通过核磁共振判断肩袖损伤严重程度，具体如下： 1、Ⅰ度，通常肩袖组织稍有出血、水肿，核磁共振可表现出局部信号增高； 2、Ⅱ度，可能肩袖会呈现纤维化，核磁共振上反映出肌腱变细、萎缩； 3、Ⅲ度，可出现肩袖撕裂，撕裂又分为部分撕裂和全层撕裂。部分撕裂再根据撕裂深度进一步区分，撕裂小于3mm称之为Ⅰ度，3-6mm称之为Ⅱ度。如果为Ⅲ度，通常大于6mm或者超过肌腱全层50%，即一半撕裂程度。全层撕裂又根据长度分为四类，小于1cm为小型撕裂，1-3cm为中型或者中度撕裂，3-5cm属于大型撕裂。对于大于5cm的撕裂，则称之为巨大撕裂。从撕裂数量而言，两根以上韧带肌腱撕裂称之为巨大撕裂。

讲解医师：张亮  （副主任医师）
就职单位：辽宁省人民医院康复医学科
肩袖损伤大部分都需要在肩关节镜下进行手术修补，术后为了达到最佳的恢复效果，都建议进行系统的康复训练。康复训练主要是在无痛状态下进行肩关节各方向关节活动，以及肌肉功能锻炼。肩关节一定要在外展支具的保护下放置，以让肩袖处于放松、松弛的状态，以利于快速修复。可以应用理疗、药物治疗，帮助患者处于一种无痛的状态，帮助患者术后炎症的消退。\n可以在前期就进行关节的前屈、内外旋的活动，初期角度不要很大，随着功能的恢复，以及体力恢复，可以慢慢增大角度，2-4周就可以前屈达到90度，内外旋可以达到30-40度。但是具体的情况，还是要由康复治疗师以及康复医师进行评估以后，再确定具体的锻炼方案。所谓无评估不康复，所以时间并不是康复方案的依据，在评估的情况下才可以进行系统的、科学的康复训练。

肩袖损伤是肩膀里的四组核心肌腱的损伤。这四组核心肌腱的功能，如三角肌是将肱骨头向上提，肩袖肌群是把肱骨头向下压，让肱骨头永远是个同心圆结构，在盂盘上旋转。 当肩袖发生损伤时肱骨头向下压的作用就会降低，三角肌的力量就没有人来拮抗，所以这时肩膀会向上半脱位，就会出现肩袖损伤的相应症状。 对于肩袖损伤其实通俗的讲就是断了筋，四组肌肉的四条肌腱损伤、前方的肩胛下肌腱损伤也是非常常见的，肩袖损伤形成两组力偶，这是三角肌和整个肩袖的上下方向的力偶。 另外一组力偶结构是前方肩胛下肌、后方冈下肌和小圆肌形成一种力偶结构，这两组力偶就让肱骨头和盂盘之间形成一种同心圆结构。 所以这种力偶平衡非常关键，一旦打破力偶平衡，肩膀的发力就会受到影响，就会产生症状。

肩膀疼痛的患者在颈肩腰腿痛门诊或者康复科、骨科门诊占很大比例，最常见的肩膀疼痛原因是外伤，从康复科或者骨科医生角度外伤分多种，不同部位，有不同程度损伤引起的疼痛，其原因见于以下几点： 1、较常见于肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、肩周炎； 2、其它肌肉运动性损伤，比如肩关节周围的斜方肌、肩胛提肌等肌肉损伤引起肩膀疼痛； 3、肩关节关节炎等关节疾病，都会引起肩膀痛，需要医院的医生专业进行排除； 4、颈椎病，颈椎病掌管上肢神经，也会引起肩膀疼痛； 5、肺部肿瘤，尤其是肺尖部肿瘤，就是肺上叶顶的肿瘤，跟肩膀比较近，也会出现肩膀疼痛症状， 6、心血管系统的心梗、心绞痛，有些患者疼痛的部位，不一定是心脏的左心部位，而表现出左侧肩膀疼痛； 7、胆囊炎也会引起肩膀疼痛。

肩袖损伤的患者在饮食上没有太大的禁忌，对于一些男性的患者，要尽可能的戒烟，因为抽烟对于肌腱的损害是特别大的。

骨刺是否需要做手术需查看骨刺发生部位，常见情况如下：1、膝关节部位：膝关节形成骨刺后代表膝关节严重退变，为自我保护、减轻疼痛，通过长骨刺限制关节活动，所以骨刺是膝关节自我保护反应。骨刺本身不需进行手术治疗，但是长骨刺代表软骨严重退变、半月板严重损害，需要做力线矫正矫形手术或膝关节置换手术；2、肩关节部位：肩关节肩峰的骨赘如果是山形尖峰，且较大，会出现肩膀活动撞击征、肩袖损伤，需要进行手术治疗。若骨刺未影响关节活动且患者未感到疼痛，则无需做手术；3、其他关节部位：如髋关节、踝关节等，若出现引起关节活动受限、关节疼痛骨刺，需要进行手术治疗。

肩袖损伤主要有三大临床症状，具体如下： 1、疼痛：疼痛的特点是静息痛和活动痛，可能同时存在； 2、活动受限：活动受限表现在主动活动受限，被动活动不受限； 3、无力：无力是因为肩袖是肌肉和肌腱形成的动力性结构，如果肌腱损伤，这个肌肉在拉动骨头的时候就失去了这种动力作用，造成无力。这三大症状疼痛、活动受限和无力可能同时存在，也可能某个症状尤为突出。门诊就医的病人多数是因为肩膀疼痛来的，夜间疼痛非常明显。肩袖损伤夜间疼痛明显，主要因为坐位或站立位时，整个手臂会有重力作用，重力作用把肱骨头和肩峰之间的间隙拉开，肱骨头和肩峰之间没有撞击叫撞击症，两个骨头之间的摩擦就没有，所以就没有疼痛。夜间睡觉时这种重力作用消失，整个三角肌在向上拉，力偶平衡被破坏之后，没有肩袖组织向下压肱骨头，这时股骨头就会向上移位和肩峰之间发生撞击，造成躺下夜间疼痛、静息疼痛等明显症状。活动受限有两种情况：主动抬肩抬不了但是被动抬是正常的，这种情况主要是动力结构消失引起的；另外主动活动和被动活动同时受限，这种情况合并肩膀的叫冻结肩，合并炎症改变、纤维化改变，有并存症状造成活动受限。乏力是力量下降，是个渐进性过程，早期力量下降不明显，随着肩袖损伤范围越来越大，力量会下降越来越明显，越来越多的肩膀动作不能主动完成。

大多数医院将肩袖损伤包含在骨科诊治范围内，如果医院比较大，骨科可能分了很多专业，肩袖损伤的患者可以在骨科的关节专业组进行治疗。其实现在关节专业组还有个亚专业，即在关节专业组内又分出更详细的专业，即运动医学专业，肩袖损伤患者也可以在运动医学专业内进行治疗和诊断。运动医学科的医生对这类疾病的认识更深入，也开展肩袖损伤的手术治疗。所以建议患者最好到运动医学科就诊。如果医院没有运动医学科，患者就到关节科就诊；有的医院骨科没有分的那么详细，就到骨科就诊。 对于肩袖损伤，现在越来越多的被广大患者认识，在过去这类疾病通常称为肩周炎，会找骨科医生打封闭。随着诊断技术的发展和对于疾病认识的深入，发现很多所谓的肩周炎其实并不是肩周炎，而是一类新疾病即肩袖损伤。肩袖是包绕在肱骨头周围的四块肌肉共同组成的结构，此结构损伤以后，患者可能像绳子拉吊桥一样拉不起胳膊，所以胳膊抬不起来。肩袖损伤目前越来越多地被大家认识，尤其是由于核磁共振的应用。

肩袖损伤恢复时间主要看损伤严重程度，即使是很轻微的肩袖损伤，保守治疗一般也需要至少3个月左右时间恢复，保守治疗以静养为主，配合轻微肩关节运动，慢上慢下，不能操之过急地进行大范围功能锻炼，尤其不能去做甩手臂动作，可能会造成肩袖撕裂，破口越撕越大，疼痛会越来越重。保守治疗3-6个月左右，即使疼痛好转，也需要重新复查肩关节磁共振，检查肩袖破裂口范围变化，因为肩关节疼痛程度和肩袖实际撕裂大小没有相关性，也就是说，即使疼痛缓解，肩袖撕裂仍然有可能变得更大。 而保守治疗之后，肩袖破口如果进一步变大，需要考虑微创手术治疗，因为越小破口越容易修补，手术术后恢复也越快。因此，肩袖损伤检查、诊断和康复要咨询运动医学科专科医生，不能根据疼痛程度判断肩袖是否好转。