肝硬化

超声检查肝脏包膜光滑是正常声像表现。超声检查肝脏包膜不光滑，多提示有肝脏弥漫性病变，即可能存在肝硬化。肝硬化时，肝脏炎症性病变引起肝脏假小叶形成，导致肝脏凹凸不平，造成肝表面不光滑，或包膜回声增强，应进一步对肝脏进行详细检查，以早期发现病变，及时处理。另外，外伤性病人可能发生包膜破裂、断裂，引起肝脏损伤，从而显示包膜不光滑的声像，应马上急诊处理。依损伤范围大小，采取保守治疗或紧急止血措施。

目前肝移植总体成功率较高，肝移植患者在手术之后可以健康生存10-20年，甚至更长时间。肝移植患者总体生存情况要取决于原发肝脏疾病的性质，接受肝移植时，患者病情以及在移植之后是否会出现相关并发症，包括原发疾病复发、某些新发疾病，都会影响肝移植患者总体生存。肝移植适应症包括良性肝硬化、暴发性肝功能衰竭、肝脏恶性肿瘤。但恶性肿瘤在移植之后，面临着肿瘤复发转移的风险，病情较危重，包括急性肝功能衰竭、合并肾功能衰竭、多器官衰竭的晚期重症肝病患者，接受移植后存在着较高的死亡率，总体生存率要低于肝硬化或其他良性肝病。目前我国良性肝病肝移植5年生存率在70%左右，恶性肝病特别是原发性肝癌，5年生存率在50%左右。

乙肝肝硬化患者的生存期，取决于具体的病情，具体分析如下：1、代偿期：患者没有门静脉高压症等并发症出现，患者通过长期的治疗，控制好乙型肝炎病毒，避免进一步进展乙型肝炎的纤维化和肝硬化，患者可以长期生存，如10-30年；2、失代偿期：患者可能肝硬化严重，容易出现门静脉高压症的并发症，比如肝肾综合征、肝性脑病以及食管-胃底静脉曲张破裂出血等上消化道大出血等。每次严重并发症的出现，可能引起生命威胁，如消化道大出血等急症，属于高病危的情况。对于失代偿期的肝硬化患者，生存期大幅缩短，具体需根据具体并发症以及出现的次数、频率等判断。Child分级是评估肝硬化患者生存的重要分级，A级患者为5-6分，生存期最长，C级的患者为10-15分，生存期最短。对于乙肝肝硬化患者的患者，延长生存期需控制好乙肝病毒，保护肝功能，尽可能减缓或者减少肝纤维化和肝硬化的进展，减少门静脉高压等并发症的出现。

讲解医师：侯凤琴  （主任医师）
就职单位：北京大学第一医院感染疾病科
肝硬化腹水的患者是否传染取决于引起肝硬化的病因。如果引起肝硬化是慢性乙肝或者慢性丙肝，如果还存在病毒复制，也就是乙肝病毒的DNA，或者丙肝病毒的RNA还存在阳性，这种情况具有传染性。如果引起肝硬化的病因是药物、酒精、自身免疫性肝病，这些非感染因素导致的肝硬化，即使出现了腹水，也不具有传染性。\n对于肝硬化腹水的患者是否具有传染性，需要明确引起肝硬化的病因。如果是病毒感染，而且还必须存在病毒复制，才会存在传染性。如果是病毒感染，但病毒已经没有复制，DNA以及RNA已经阴转，这种情况就不具有传染性。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
肝功能正常也有可能存在肝硬化，此时很有可能处于肝硬化代偿期，患者甚至可以没有任何的临床不适症状。随着病变的进一步发展，肝硬化的程度可能进一步加重，患者的肝功能也会出现相应的变化，这时不仅可以表现为转氨酶数值逐渐的升高，胆红素也有可能出现明显的增高。不过应当注意的是，肝硬化并不是通过肝功能确诊的，临床上主要通过肝脏影像学、肝纤四项、肝脏瞬时弹性测定数值进一步明确。当出现特征性的脾功能亢进、食管胃底静脉曲张以及腹水征时，也进一步有利于肝硬化的诊断。当肝功能正常时，肝硬化可能并不需要给予特殊处理，只需要针对原发疾病治疗即可。而当肝硬化出现失代偿时，并发症的治疗显得更为重要。

慢性肝炎经久不愈，将导致肝组织纤维化逐渐加重，最终可发展为肝硬化。肝硬化常引起门脉高压，从而导致腹水、脾脏增大、食道胃底静脉曲张等，其并发症具体如下： 1、腹水：可能引起腹腔感染；且长期服用利尿剂可能导致肾灌注减少，造成肾功能减退，即肝肾综合征； 2、食道胃底静脉曲张：严重时，常合并消化道出血； 3、脾脏增大：导致全血细胞减少，白细胞、血小板、红细胞均会减少； 4、肝脏解毒能力下降：可出现肝性脑病、肝昏迷； 5、机体抵抗力减弱：常合并各种感染，严重时可危及生命。

讲解医师：张燕  （副主任医师）
就职单位：解放军联勤保障部队第988医院消化肝病科
人体白蛋白水平维持有两大方面：第一、肝脏内源性合成；第二、外源性补充。肝硬化患者肝脏合成功能下降，容易出现低蛋白血症，正常白蛋白水平在35-55g/L。如果白蛋白低于30g/L，血浆胶体渗透压下降，则会出现双下肢水肿或者腹腔积液，故要注重外源性白蛋白补充。补充有两种方式，快补和慢补，如果患者双下肢重度水肿或大量腹腔积液，白蛋白明显下降，则要快速补充白蛋白，以减轻水肿，加强利尿，静脉输入人血白蛋白，但是静脉输入白蛋白价格昂贵，不能长时间使用。待水肿控制后要重视慢补，每天适量的肠道补充，吃一些优质蛋白质，比如鱼肉、鸡肉、鸭肉、瘦肉、蛋、奶、豆制品等等，但是要注意肝硬化患者补充蛋白质每天要适量，不能太多，防止引起消化不良。还有一部分患者有肝性脑病的倾向或者病史，则要控制白蛋白摄入量，并且要密切的关注患者有无便秘的发生，避免高蛋白饮食后肠道内大量的氨分解，诱发氨中毒性肝性脑病。

总胆红素28μmol/L，严格讲属于肝功能异常，但比较轻微。正常的总胆红素是1.7-17.1μmol/L，不同检测手段可能不一样，部分检测报告认为＜21μmol/L属于正常范围，但28μmol/L通常已经超出正常范围，也可以没有临床意义，部分患者存在吉尔伯特综合征的遗传疾病，也没有不会产生危害，进一步损伤肝脏，产生肝硬化、纤维化、肝癌等问题。总胆红素28μmol/L，可以进行随访，如2周或4周后进行复查，了解是否动态增高。同时还要关注转氨酶、GGT等的检测情况，以及有无溶血、血色素有无下降，尿液中是否存在尿胆红素、尿胆原，大便颜色是否有陶土色、大便颜色变浅等问题。平时体检时可以进行B超检查，了解肝脏有无脂肪肝、有无药物影响等，进行综合评判。如果上述因素都可以排除，仅为总胆红素28μmol/L，其他情况正常，可以不必紧张，每年定期复查即可。

肝癌合并门静脉癌栓是指肝细胞肝癌侵犯门静脉系统，在门静脉生长，形成门脉癌栓。门静脉癌栓是肝癌发生发展过程中的表现之一，需结合肝癌的诊断。如果肝癌诊断明确且有门静脉癌栓的影像学征象，包括各期门静脉出现实质性占位性病变，在CT扫描下动脉期出现部分强化，门静脉期有充盈缺损，肝癌合并门静脉癌栓的诊断即可成立。 临床上门脉合并癌栓必须要和门静脉血栓进行鉴别，有时鉴别比较困难，具体如下： 1、门静脉血栓：主要继发于严重肝硬化，尤其近期有脾脏切除或者涉及门脉系统的手术史，在增强CT下，动脉期一般没有强化，部分患者通过抗凝治疗血栓可消退或者好转； 2、门静脉癌栓：根据程氏分型可分为四型，Ⅰ型是癌栓累及肝叶或肝段门静脉的分支，Ⅱ型是指癌栓侵犯门静脉左支或右支，Ⅲ型是癌栓侵犯门静脉主干，Ⅳ型癌栓是指癌栓累及肠系膜上静脉。肝癌合并门静脉癌栓是肝癌预后不良的主要因素之一，需要根据原发肿瘤的可切除性、癌栓分型、肝功能分级以及患者体力状态进行综合治疗，包括手术、介入、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。

作者：CSD 广州医科大学附属第一医院 本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。 一、病历摘要 患者，男，57岁，主因肝功能异常1年，发现肝占位10天收入院。 现病史：1年前患