肛周脓肿

讲解医师：王少斌  （主任医师）
就职单位：北京协和医院基本外科
肛周脓肿一般不会自愈，一定要做治疗，但是不一定全都要开刀。所谓肛周脓肿，全称应该叫直肠肛管周围脓肿，主要成因还是肛门腺体阻塞、感染引起。当然还有其他诱发因素，也可以继发于外伤，还有肠道的炎症，像克罗恩病，还有免疫低下的疾病，像艾滋病、恶性肿瘤都可以，糖尿病病人也容易引起感染。\n一旦形成了肛周脓肿，要分清楚脓肿的部位、脓肿的程度。如果肛周脓肿早期局部有硬结、有压痛，但是没有形成化脓之前不需要开刀，可以用抗生素或者用中药的外敷，加快肛周脓肿的局限化。比较早期的有可能就不会完全化成脓，或者比较表浅、比较明显的脓灶，局部很快的形成微小的脓灶破溃从体表流出，换药就可以。肛周脓肿如果部位比较深，像是位于坐骨直肠肌窝、坐骨直肠窝脓肿，或者肛提肌上的脓肿，一旦脓肿形成必须要手术切开引流，否则不但不能治愈，反而可以沿着局部的感染继续扩散，形成很大的病灶，将来预后就对病人很不利。肛周脓肿绝大多数预后可能要形成肛瘘，肛瘘也需要手术治疗。肛周脓肿是比较常见，对患者影响较大的疾病，所以作为广大的患者一定要做好预防，最重要的就是防止久坐，减少局部的压迫。另外，可以做局部的运动，像肛提肌运动，注意局部的卫生。

讲解医师：李常月  （主任医师）
就职单位：七台河市人民医院普外科
肛周脓肿是临床上非常常见的一类肛肠科疾病，对于轻微、表浅的肛周脓肿，术后一般不用填塞纱布，通过定期的切口换药，局部涂抹消毒液，就能够达到完全愈合。但是对于有些比较严重的肛周脓肿，包括分隔的脓腔以及肛瘘等，这种情况术后必须进行纱布引流条填塞，有利于充分引流，使脓腔能够达到彻底的愈合。由于外口生长比较快，如果不填塞纱布，容易造成外口很快愈合，造成肛周脓肿的假愈合现象。因此，对于肛周脓肿的治疗，一定要到正规的肛肠科医院找医生彻底清除坏死脓性组织，进行纱条引流，才能够保证肛周脓肿能够完全治愈。

肛裂中医治疗原则以避免便秘、止痛和促进裂口愈合为目的，根据不同病变采取相应措施，早期初发肛裂可以使用通便和局部用药治愈，单纯肛裂可以选用扩肛侧切等疗法，陈旧性肛裂伴有合并症的肛裂以切除及挂线为主，儿童和孕妇肛裂以保守治疗为宜，具体如下： 1、辨证施治，按照不同类型，比如血热肠燥型用凉血地黄汤和麻仁丸加减，阴虚津亏的用济川煎和麻仁丸加减，气滞血瘀的用加味逍遥丸等； 2、局部治疗，熏洗法，2%生皮硝或者痔科浴液便后熏洗，敷药方法是新鲜肛裂用甘乳纱条或烧伤一号纱条，陈旧性肛裂用红纱条填敷于裂伤处； 3、封闭法，对于疼痛明显，惧怕排便导致便秘难下者可以长效麻药，局部封闭，封闭部位可以封闭在肛裂的皮层、皮下层和肛门后位的肛门括约肌，消除疼痛，以利于排便； 4、单方成药，根据肛裂患者的便秘程度酌选以下润肠通便的药，包括麻仁润肠丸、益气润肠膏、通便灵、栀子金花丸、连翘败毒丸等中成药，这些药通便力依次递增，可以根据病情酌情选用，如果肛裂便血就用地榆槐角丸，又能通便又能止血，效果很好； 5、中医手术疗法，具有简便廉效验的效果，比如肛裂扩肛术能够避免过度治疗，肛裂封闭术、肛裂切除术、肛裂切开挂线术、肛裂侧切术等。另外，肛裂纵切横缝效果也不错。

结核属于一种常见疾病，自然肠结核发病率多见。而对于一些肠道溃疡患者，也需要考虑克罗恩病诊断。克罗恩病和肠结核鉴别较为困难，因为两种疾病临床表现，结肠镜下所见和活检一般无特征性区别。肠结核干酪性坏死性肉芽肿是特异性病理诊断，但是这种病理诊断在活检中检出率较低，因此，在活检未见干酪性坏死性肉芽肿情况下，鉴别诊断应该对临床表现，结肠镜下所见和活检结果进行综合分析。倾向于克罗恩病的诊断例如肛周病变、肛瘘，肛周脓肿并发瘘管、腹腔脓肿，反复出现口腔溃疡、皮肤结节性红斑，结肠镜下可见典型纵行溃疡，典型卵石样外观，病变累及≥4个肠段，病变累及直肠肛管。 倾向于肠结核诊断的例如伴活动性肺结核、PPD强阳性，结肠镜下见典型环形溃疡，回盲瓣口固定开放，活检见肉芽肿分散在黏膜固有层且数目众多，直径大，特别融合抗酸染色阳性。可以借助其它辅助检查，例如活检组织结核分枝杆菌DNA检测阳性，有助于肠结核诊断，T-SPOT阴性有助于排除肠结核。CT检查见腹腔肿大淋巴结坏死有助于肠结核诊断。鉴别确实仍然困难，可以给予诊断性抗结核治疗，治疗一般2-4周内症状明显改善，并于2-3月后结肠镜复查，发现病变痊愈或明显好转，支持肠结核诊断，可以继续完成正规抗结核治疗。

肛周脓肿肛瘘手术，通常采用椎管内麻醉，也可以采用骶管麻醉或全身麻醉。进行椎管内麻醉时，如硬膜外麻醉和腰麻，需注意局麻药的毒性反应。药物注射后要观察病人的呼吸、循环，避免出现低血压和呼吸抑制，应给予吸氧、输液，甚至予以麻黄素。若患者出现恶心、呕吐，要及时对症处理，保证患者安全。骶管麻醉因为注射部位在肛门周围，需避免污染，注意消毒及无菌操作。另外骶管处血运丰富，需注意局麻药的毒性反应。全身麻醉时需注意可能发生反流、误吸，若发生上述情况，需及时给予镇静、镇痛及肌松处理。同时需注意镇静药亦可扩张血管，造成血压下降，所以要给予输液、心电监护，一旦有循环波动应及时处理。全麻后拔除气管插管，有助于患者呼吸恢复良好，以免出现误吸。术后也要予以自控镇痛泵，使患者术后能舒适、快速地恢复。

下消化道出血时通常是鲜红色大便，而鲜红色大便的具体分析如下：1、痔疮：在大便表面可以出现鲜红色血液，还可以是大便侧面有鲜红血液；2、肛裂：肛周脓肿病变导致出血，可以在大便侧面附带血液或者脓血便；3、结肠出血：下消化道是指结肠出血，出血量较大，为鲜红色血便，并且含有水分、粪质较少。如果出血量小可能混杂在大便中，出现暗红色血便。有时会伴有脓液，如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾，结直肠恶性肿瘤，会有坏死脓液，如脓鼻涕样，将血液混杂在一起，称为黏液脓血便。通常是便前有腹痛，称为里急后重等，但是上消化道出血会有柏油样黑便。

肛周脓肿主要是患者症状、化验检查判断轻重，具体如下：1、症状：患者发热且体温＞37.3℃，这时要引起注意，排便时是否伴发疼痛或坐时感觉疼痛；2、检查：肛肠专科医生肛门指诊判断大小以及肛周脓肿波及范围、深度，通过检验科检查血常规，可以判断感染情况。肛周超声检查或核磁共振检查，可以辅助判断肛周脓肿范围，预防脓肿进一步蔓延，变成肛周坏死性筋膜炎，肛周坏死性筋膜炎有一定病死率，所以要尽量避免发展到内部。肛周脓肿是肛肠科的常见急诊病，夏天、年轻人多发，原因是夏天人们喜欢吃烧烤、喝酒，引起肛周局部感染，出现肛周脓肿。患者主要表现为肛周隆起性包块，按压疼痛，有时有波动感。

肛周脓肿术后多久能够出院，并不能一概而论，需要看肛周脓肿的严重程度、脓肿范围以及深度，还需要考虑手术的方式，具体如下：1、单纯切开引流：程度较轻的肛周脓肿，进行简单的切开引流术，可能术后3-5天即可出院；2、复杂手术：如果肛周脓肿较为严重、脓腔较深，需要进行充分的引流，术后可能需要1周才能出院。总之需要将脓液进行引流，引流完毕后可以考虑出院。如果进行复杂的肛周脓肿手术，挂皮筋、放置引流条，又进行了根治性手术，可能需要皮筋掉落之后出院可能较为安全，需要10-14天才可能出院。如果病情不一样，虽然都属于肛周脓肿，但由于严重程度不同，手术方式不同，术后的恢复时间也不同，进而导致出院时间不同。

再生障碍性贫血为骨髓衰竭性疾病，主要表现为血细胞减少，临床表现以白细胞减少引起的发热、容易感染为主。再生障碍性贫血分为急性再生障碍性贫血与慢性再生障碍性贫血，其具体症状如下所述： 1、急性再生障碍性贫血：以发热或出血为首发表现，发热主要是感染引起为主。常见于皮肤脓肿、肛周脓肿、口腔黏膜感染、消化道、呼吸道感染； 2、慢性再生障碍性贫血：表现为因白细胞减少而导致的呼吸道感染、血红蛋白减少而引起贫血。重型再生障碍性贫血，贫血程度较为严重，常伴有血小板减少而引起的出血。 综上所述，慢性再生障碍性贫血以皮肤黏膜出血为主，急性、重型再生障碍性贫血以消化道出血、内脏出血、皮肤黏膜出血为主，且出血不易控制。

肛周脓肿手术后不良反应如下： 1、出血：术中出血，医生可使用止血药物进行止血，若长期服用阿司匹林、波立维等抗凝药的患者，血液处于低凝状态，易渗血，可采取缝针或电灼法止血，术后需注意早期创面出血情况； 2、术后创面疼痛：治疗时采用无痛病房概念，以减少患者疼痛； 3、再发脓肿：肛周脓肿为传染性疾病，需注意术后创面清洁、换药及愈合情况，及时复诊，避免再次引起脓肿。