病毒性心肌炎

临床上最多的是病毒性心肌炎，是由于发生呼吸道或肠道感染之后，出现病毒感染，继而累及心脏，临床上对于病毒性心肌炎，只需要抗病毒，嘱咐患者进行适当休息，增强营养，使用营养心肌的药物，如辅酶Q10之类的药物，绝大多数心肌炎预后良好。还有很多患者可能感冒之后，如1-3个礼拜之后，到医院去就诊时，医生会提及之前得过心肌炎，很多时候有一部分患者可能根本不知道自己得过心肌炎，心肌炎并不是很可怕。但是临床上有些年纪轻的患者，由于感冒或连续拉肚子，很快出现生命体征不稳定，由120送到医院抢救，甚至最后抢救失败，患者宣布死亡的情况。 所以对于心肌炎，要根据病因或累及心脏的程度，或出现的并发症来判断。早期累及心脏少的情况时比较容易治疗，甚至不需要治疗也会好。但如果出现了比较严重的并发症，出现心功能不好或血压异常，这时可能要及时就诊，以免发生意想不到的结果。

小儿窦性心动过缓指窦房结发出的激动频率低于正常范围。一岁以内的婴幼儿心率低于100次/分钟，小儿心率低于80次/分钟，六岁以上的幼儿心率低于60次/分钟，一般认为是窦性心动过缓的表现。 窦性心动过缓分为小儿迷走神经张力增加等因素导致的生理性窦性心动过缓与甲状腺功能减退、病毒性心肌炎、心肌损伤等因素导致的病理性窦性心动过缓，需与病态窦房结综合征、房室传导阻滞等进行鉴别，可通过心电图、心肌酶谱、心脏超声、24小时动态心电图等检查，结合症状表现进行判断。

早期心肌病通常无特异临床症状，但心肌病早期表现为在剧烈活动、过度劳累、情绪激动时，患者出现活动耐量下降，活动时会出现胸闷、心慌、胸痛、气短、心跳不规律等症状，立即休息后或平复情绪后，症状会很快得到缓解。心肌病类型不同临床表现也不同，具体如下：1、病毒性心肌炎：早期出现呼吸道病毒感染的症状，如咳嗽、咳痰、流鼻涕、扁桃体发炎等症状；2、肥厚型心肌病：通常多不明显，偶尔出现轻度的心力衰竭表现，如劳力性呼吸困难，心肌代偿过度收缩、舒张导致的心肌缺血引起心绞痛症状；3、扩张型心肌病：与肥厚型心肌病相似，查体时可闻及因半环扩大导致瓣膜反流的异常杂音。

心肌炎和心肌病不同，病毒性心肌炎是急性疾病，因各种病原微生物侵犯心肌，或在人体引起感染2周后发生自身免疫性抗原抗体反应，造成心肌发炎，引起心肌急性心力衰竭或心室心律失常，心房到心室传导阻滞，或出现各种早搏的一个病理过程。 相对来说，严重的病毒性心肌炎不常见，但有一部分病毒性心肌炎可逐渐引起心脏扩大，转化为心肌病。而心肌病部分为原发性病变，不明原因；部分有明确原因，如酒精性心肌病、糖尿病微血管性心肌病，在此基础上，发生心脏逐渐扩大，慢性心力衰竭和相应心律失常。

现在年轻人也可以患心脏病，如病毒性心肌炎、风湿性心脏瓣膜病等，其先兆是活动后出现胸闷、气短、心慌等不适，尤其是较为常见的阵发性室上性心动过速等心律失常，病人可以表现为突发、突止的一种心悸、心慌，甚至严重可以出现头晕、黑蒙等。通常病人并不在意，症状频繁发作，最终可能演变成严重疾病，如暴发性心肌炎。典型的暴发性心肌炎，可以明显出现心率增快、血压下降、典型严重的心力衰竭、喘憋、呼吸困难、不能平卧，以及稍事活动即可出现呼吸困难。对于年轻人的心脏病更不应忽视，更应得到重视。目前包括急性心肌梗死，越来越见于年轻人，30岁左右的年轻人，不明原因地出现顽固性胸痛、大汗，持续不缓解。到医院做心电图，可以明确是典型的急性心肌梗死，可以通过急诊介入手段得到血管的开通。所以年轻人如果出现上述症状，更应该提高警惕。

以下三条标准有两条即可以诊断为急性心肌梗死，如： 1、典型胸痛：不一定均是心绞痛样表现，也可能只是胸部有压力感或者呼吸困难，不典型患者表现为颈部、下颌、牙齿不舒服，尤其是伴有出汗、症状持续半小时以上不缓解； 2、典型心电图表现：心电图ST段抬高； 3、血液检查：如果有症状，血液检测心肌标志物，比如肌钙蛋白或者肌酸激酶同工酶等升高。 此外，需要与病毒性心肌炎相鉴别，因为此病表现也可类似于心肌梗死，需要通过临床手段帮助判断，如症状是否典型，是否有前期病毒感染症状包括上呼吸道感染、感冒或者腹泻等。心肌梗死诊断金标准为急诊冠脉造影发现冠脉血管完全堵塞，局部有血栓。

病毒性心肌炎通常是由病毒引起，常引起病毒性心肌炎的病毒为柯萨奇病毒、埃可病毒、EB病毒、肝炎病毒、腺病毒、流感病毒等，其中以柯萨奇病毒最为多见，以EB病毒较为严重。之所以发生病毒性心肌炎，通常由于病毒本身能够直接侵犯心肌，或病毒通过免疫反应损伤心肌。患有病毒性心肌炎时通常可以发现心肌细胞肿胀、苍白、水肿，其收缩功能减弱。病毒性心肌炎的病人通常在发病前1-3周，会出现上呼吸道或消化道感染，之后逐渐出现临床症状。轻症病人可能只有心悸，重症病人可能出现心源性休克、心力衰竭，甚至猝死，部分病人可能表现为呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，出现极度乏力、头晕，甚至晕厥等。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，部分患者可以有严重的心律失常、心衰、心源性休克，甚至猝死，根据临床症状、病程及转归可以进行分类。亚临床型心肌炎，病毒感染后没有自觉症状，常规查体可以看到心电图STT的改变或者有早搏，数周后可能会自行消失或者遗留部分心律失常。轻症自限性心肌炎，在病毒感染的1-3周内可能会有轻度的心前区不适、心悸，但是没有心脏扩大和心力衰竭的表现。隐匿进展型心肌病在病毒感染后会出现一过性的心肌炎表现，数年后会出现心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病。最重的应该属于急性重症心肌炎，在病毒感染后1-2周之内会出现胸疼、气短、心悸等症状，表现为各种心律失常，比如频繁早搏、室性心动过速、心力衰竭、心脏扩大，严重的可能会出现心源性休克。还有一种情况叫猝死型心肌炎，死前并没有心脏病的表现，常在活动中猝死，尸检证明有急性病毒性心肌炎。

扩张型心肌病即特发性扩张型心肌病，指患者出现心脏扩大、心室壁变薄、心肌收缩率减弱、射血分数减低等症状。广泛的研究认为扩张型心肌病可能是病毒性心肌炎的一个结局。通过动物试验，认为心肌感染病毒之后会出现自身免疫反应，于是出现心肌损害，发生扩张型心肌病样改变。另外扩张型心肌病可能也与家族遗传有关。研究发现，导致扩张型心肌病的基因可能有几十个，在某些条件的诱发下，患者可能会发病。所以扩张型心肌病患者应该做基因筛查，确定是否存在已发现的相关基因，以方便进行尽早的干预，避免产生恶劣的结局。如果确实有扩张型心肌病的单发的基因，可以通过生殖隔离，避免后代发生扩散性疾病。

病毒心肌炎的鉴别诊断较多，从病史、症状方面可分以下几种： 1、风湿性心脏瓣膜病：包括风湿性关节炎、风湿热、猩红热等， 2、冠心病：部分成人患者发病时，呼吸道或消化道病毒感染病史不明确，症状主要是心律失常，可进行血管造影鉴别； 3、扩张型心肌病：部分心肌炎患者后期、终末期，进展为扩张型心肌病，可进行核素心肌显像鉴别； 4、先天性心脏病：多见于儿童患者； 5、过度伤心综合征：属于体内应激性改变，可有猝死发生。