支气管肺炎

讲解医师：周拥  （副主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸内科
支气管肺炎一般是急性的下呼吸道感染，大多数的一个病程可能就是两周左右或者2-3周，当然有些孩子抵抗力比较弱或者肺炎比较严重也可以达到四周。总体来说，康复好了以后就好了，如果又肺炎了也不叫复发，是说再感染、再生病。一般支气管肺炎不会说复发，因为一次好了以后就好了，除非上一次迁延不愈，所以这一点大家要清楚的。\n为什么反反复复，有些孩子会发生下呼吸道的感染，会发生肺炎呢，跟孩子的呼吸道的抵抗力有关，或者跟他全身的抗病的免疫的能力有关，比如免疫功能比较低下，本身呼吸道有气道的高反应，也就是本身有过敏体质、慢性的气道炎症，这种孩子往往感染了以后很容易就引起支气管肺炎。\n所以，这个方面要从本质抓起，要看一下个体本身是不是有掩盖下面隐性的一些问题、疾病，这是很重要的。一般健康的孩子正常一年支气管肺炎不超过三次，所以如果超过三次就叫反复的下呼吸道的感染，一定是有原因是要查的。

讲解医师：张鸿  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
鉴别诊断首先必须把肺炎与呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可以鉴别。其次必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来，包括肺结核、肺癌、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润等疾病，分别介绍如下：\n一、肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，消散缓慢，皆可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗效果不佳。\n二、肺癌，尤其多无急性感染中毒症状，有时候痰中带血，白细胞计数不高。通过胸部影像学检查，如胸部CT、支气管镜、痰脱落细胞学检查等鉴别。\n三、非血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可以发生咯血、晕厥、呼吸困难，X线胸片显示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的心形阴影，通过D-二聚体、CT的肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描和M2I等检查可帮助鉴别。\n四、非感染性肺部浸润需排除非感染性肺部疾病，如间质性肺炎、肺水肿、肺不张和肺血管炎等。

咳嗽出血医学称为咯血，指喉部以下呼吸道或肺组织出血，咯出鲜红色或粉红色血液，可含有痰液。儿童咳嗽出血常见疾病包括以下几种： 1、呼吸系统疾病：如支气管肺炎、肺结核、支气管扩张、呼吸道异物、隔离肺、特发性肺核等； 2、心血管疾病：如先天性心脏病、动静脉瘘； 3、结缔组织病或自身免疫性血管炎：如系统性红斑狼疮、结节性动脉炎； 4、全身出血倾向性疾病：如血小板减少性紫癜、白血病、新生儿出血症等。 如果是经口腔吐出血液，并非均为咯血，应除外口腔、咽部及鼻腔出血。大量咯血需注意与消化道呕血鉴别。口腔内牙龈或咽部出血，通常可观察到出血部位；鼻腔出血特别是血液从后鼻孔往下流，咳出时易被误诊为咯血，应用鼻咽镜检查，发现病变出血点。消化道出血导致的呕血，常伴上腹部不适感、恶心，呕吐物可混有食物及胃液，血液内无泡沫，颜色为暗红色或咖啡色，呕血后常会出现黑便或柏油样便。

小儿支气管肺炎治愈时间取决于疾病严重程度、感染病原菌的毒力以及儿童抵抗力，无法一概而论。治愈标准一般是体温正常、症状和体征消失、胸部X线无实质性病变。常见疗程如下： 1、门诊患儿治疗疗程不短于5-7天，用药应持续到体温正常后5-7天，或者是症状、体征消失后3天； 2、金黄色葡萄球菌肺炎可能总疗程为14天或者更长时间，部分儿童可能伴有脓胸等并发症，总疗程需延长到21-28天，甚至更长； 3、支原体肺炎治疗总疗程为10-14天，但难治性支原体肺炎，尤其肺大叶实变的儿童，疗程需适当延长。大部分肺炎支原体患儿经过适当治疗首先精神好转，体温逐渐下降，气急2-3天内消失，肺部啰音也会逐渐消失，最后咳嗽症状好转。部分严重病原体导致的肺炎如腺病毒肺炎，需治疗2-3周，可能遗留后遗症。6个月到2周岁儿童如果感染腺病毒肺炎，则治疗时间可能较长，而且可能遗留并发症。

小儿厌食症分为单纯的小儿厌食症和其他疾病引起的厌食症，单纯的小儿厌食症，可做血常规、微量元素、维生素等检查。疾病引起的小儿厌食症，如感冒、发烧，通常做血常规、超敏反应、PCT等检查；胃肠道消化系统疾病，出现呕吐、腹泻，通常进行电解质、血常规、CRP、PCT、心肌酶等检查；支气管肺炎出现咳嗽、咳痰、喘息、肺部啰音等症状，通常有胸片、血常规、CRP、超敏反应等；合并胸腔积液可通过胸部CT或核磁进一步确诊。

小叶性肺炎是以肺小叶为单位、以细支气管为中心的急性炎症，又称为支气管肺炎。根据解剖学分类，还可有大叶性肺炎和间质性肺炎，但临床中现在应用较多的是根据获得感染的区域的分类方法，分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，有利于判断病原体，并进行准确的经验性用药。小叶性肺炎并无明确典型的症状，可表现为肺炎的症状，为发烧、咳嗽、脓痰或伴有胸痛等症状，若持续时间较长，可通过血常规检查白细胞是否高，通过胸片判断肺内是否有渗出性病灶，若患者有以上症状，则可诊断为肺炎。

小儿肺炎一般不会自愈，需要治疗。小儿最常见的肺炎是支气管肺炎，小儿支气管肺炎是常见的下呼吸道感染，发病率相对比较高，对于支气管肺炎的治疗，采取综合治疗的原则。 居室里边要保持适宜温度和湿度，要注意饮食营养丰富，给孩子多变换体位，同时要注意隔离，预防交叉感染。还应补充一定水分，适当液体有助于孩子痰液稀释和排出。抗感染治疗要根据不同的感染原来选择，如果孩子是细菌感染，可以给予不同抗生素，常用的有青霉素、头孢类以及大环内酯类抗生素。如果孩子是病毒感染，可以酌情给予抗病毒治疗。 还要注意对症处理，对于缺氧的孩子要适当给予氧疗，要加强气道管理，给予湿化，促进痰液排出。对于高热的孩子，要及时给予解热镇痛药物，也可以辅以物理降温。如果孩子出现肺炎并发症，如脓胸、脓气胸等，要及时给予处理，孩子同时有重度营养性贫血，要注意及时给予处理。

室间隔缺损的并发症包括支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿以及感染性心内膜炎，但并非每个室缺患者都会出现并发症，越小的缺损对机体的影响也越小，因此患者可能不出现临床并发症。当室间隔缺损为中、大型时，常由于左右心肺血的异常改变而出现临床并发症，具体如下： 1、肺炎：肺炎好发于婴儿，冬春季多见，表现为发热、咳嗽，肺部存在固定的湿啰音，严重时还会导致呼吸衰竭，X线可观察到患者两肺纹理增浓以及斑片影； 2、充血性心力衰竭：婴儿出现充血性心力衰竭时表现为喂养困难、出汗较多、消瘦、生长发育落后等，体检时会发现患者肝大，同时伴有心跳、呼吸加快； 3、肺水肿：肺水肿为更严重的并发症，除咳嗽、呼吸困难外，还可听到双肺哮鸣音，患者脸色苍白、口唇青紫，并伴有呼吸困难，可闻及两肺细湿啰音； 4、感染性心内膜炎：此类患者常表现为发热、疲倦、体重减轻、贫血、肝脾肿大、栓塞以及特殊皮疹等，常合并心力衰竭。 儿童合并上述并发症时常危及生命，建议尽早前往医院就诊。

孩子咳嗽可能是积食引起，也可能还存在其他原因，主要原因及相应用药情况如下：1、积食：可以根据孩子病情，服用小儿消积止咳口服液，主要针对孩子积食时出现的咳嗽有痰症状进行治疗，部分孩子积食后可能出现肺热咳嗽，可根据情况使用小儿清肺热口服液、儿童清肺口服液，有助于缓解咳嗽；2、其他原因：咳嗽较明显、严重时，积食可能只是诱因，诱发孩子出现感染，引起支气管炎、支气管肺炎，此时单纯应用消积止咳口服液或清肺热口服液不能缓解症状，需要对原发感染原进行控制。部分孩子有细菌感染，可能需要使用青霉素、头孢等进行抗炎治疗，部分有支原体、衣原体感染，可能需要使用阿奇霉素、红霉素进行抗炎治疗，再辅用消积止咳口服液或清肺热口服液，重症时也可以进行雾化治疗，以缓解咳嗽。咳嗽的诱因、病因相对较复杂，因此要及时控制原发病，避免延误病情。

胸部平扫CT是胸部常规检查之一，不仅能检查肺、气管和支气管，还能检查胸壁软组织和骨骼、胸腺、心脏、胸部大血管、胸膜、膈肌等，具体如下： 1、气管和支气管病变：包括先天性支气管囊肿、支气管扩张、慢性支气管炎、气管与支气管异物； 2、肺部病变：肺部炎症，包括大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺结核。肺真菌病包括肺曲菌病、肺隐球菌病，肺肿瘤包括肺癌转移瘤、尘肺、特发性肺纤维化、肺挫伤与撕裂伤、肺水肿、肺气肿、肺出血等； 3、胸膜病变：包括胸腔积液、气胸与液气胸、胸膜肿瘤以及胸膜增厚、粘连与钙化； 4、胸壁病变：胸壁肿瘤、肋骨骨折、胸骨骨折、胸椎骨折； 5、纵隔病变：包括胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、心包囊肿、纵隔气肿、纵隔血肿； 6、膈肌病变：包括膈疝； 7、心血管病：包括主动脉以及冠状动脉硬化、心包积液、缩窄性心包炎。