手外伤

如果手部挤压伤导致患者出现骨折、肌腱损伤、皮肤缺损或者手指的循环障碍，均需要进行手术，并且此类手术均为急诊手术，并且需分步进行，脱套伤的处理原则亦与之相同。手外伤患者进行急诊的指征就是出现外伤、感染，以及伴有血管损伤。只要患者有伤口，伤口＞2cm,且深部组织外露，则需要急诊，即进行清创、修复。一旦出现外伤，深部组织裸露，容易诱发感染，所以感染为外科最大的关注点。将开放的伤口变成闭合的伤口，建立一道屏障，屏障的建立为预防外界的细菌入侵体内的重要措施。如果患者伴有骨折，亦需要处理。建立血管的血供较为重要，如果血供被破坏，而进行不处理，手指可因缺血出现坏死，并且血管的修复均有时限，如果血管出现变性，再进行修复血管亦不起作用。一般情况下，出现手部损伤，6个小时之内要完成清创的急诊手术，因为据统计，伤口暴露6个小时以后，感染几率明显增加，患者应尽早到医院进行清创，对伤口进行缝合，对于预防伤口感染，以及恢复肢体的功能可起到很积极的作用。

手外伤肌腱断裂的患者，肌腱恢复时间有几种情况： 1、单纯的伸肌腱断裂，伸肌腱相对比较扁薄，容易发生断裂，因此病人在肌腱修复以后，伸肌腱的锻炼时间就要适当延后； 2、屈肌腱断裂，屈肌腱类似于椭圆形，缝合肌腱以后，屈肌腱相对较牢固，可以在手术后第2天就进行康复锻炼，一般病人早晚各锻炼1次，每次主动伸5次，然后靠动力支具，让手指自行屈曲，这样肌腱就不容易断裂； 3、肌腱修复以后2个星期是最容易断裂的时候，因此需要适当地减少锻炼数量。1个月时肌腱基本上就能愈合，可以进行主动地伸屈肌腱。不管伸肌腱和屈肌腱经过6周左右，基本上都能完全愈合，但要恢复到伤前水平，一般需要3-6个月的时间。

手外伤术后肌腱绷紧分为早期和晚期，早期可能与组织水肿、肌腱缝合时引起的肌腱张力过大等因素有关；晚期可能与肌腱粘连等因素有关。肌腱在愈合过程中存在两种机制，一个是内愈合，一个是外愈合，外愈合是肌腱粘连的主要原因。我们如何避免肌腱粘连： 1、手术过程中想办法阻断肌腱的外愈合，可以选用医用胶原膜等物理性阻断的方式； 2、术后早期进行功能练习，早期的功能练习可以做一个动力性支具，无论屈肌腱或者伸肌腱； 3、在肌腱手术切口时，避免与肌腱的长轴平行，尽量设计一个对形切口，来避免肌腱粘连； 4、肌腱手术尽量保持无创损伤，在上臂上一个止血带防止出血，手术后要做到彻底的止血。止血的目的是防止引起肌腱鞘管内血肿，血肿也会加重肌腱粘连。以上是预防肌腱粘连的几个方法，目前我们在临床上也经常使用。预防肌腱粘连最主要就是让患者动起来，鼓励患者在康复师或者手外科医师的专业指导下，进行手功能的早期功能练习。

手指肌腱损伤后进行手术，通常血运良好、身体状况良好的手外伤患者两周左右即可拆线。但肌腱修复的石膏固定无法立刻拆掉，因为肌腱的修复通常在三周左右，延迟于皮肤的愈合时间，所以患者拆线后需将石膏打回去，再过一周的时间再将石膏拿掉，拿走石膏后再开始进行屈伸功能的锻炼。 同时，屈伸功能的锻炼需在康复医生或手术医生的严格指导和规定下进行。因为过度锻炼可能造成肌腱的再次损伤，而锻炼的范围和幅度达不到要求无法使肌腱的粘连得到充分松解，这样将达不到预期的治疗效果。

手外伤出血，不同的情况下对止血的处理不同，如果判断为是静脉出血，通常加压包扎即可，将棉垫或者毛巾用绷带、绳子或粗布条等加压缠起来即可止血。若是动脉出血，一般加压止血可能效果较差。 手指出血可以在指根掌侧加压，起到止血作用。若为手腕或是前臂出血，可以在腋下用橡皮带，或者用毛巾加压捆扎，也可以起到止血作用。手外伤出血要先判断是静脉出血还是动脉出血，通常情况下静脉的出血量相对比较少，出血比较慢。需要观察血液是渗出还是涌出，如果是动脉破裂出血，血液出血往往是喷射状。

手外伤术后疤痕疼痛与损伤的程度有关，压砸伤或者碾压伤术后往往出现片状疤痕。片状瘢痕与肌腱、骨头发生粘连会造成疼痛，并会造成功能障碍。如果瘢痕为纵向跨关节的条索状瘢痕，会引起关节挛缩和疼痛。如果强行活动，会加重疼痛。 治疗办法通常是手术，一般手受伤后3个月内为瘢痕的增生期，不适宜手术，手术会造成更明显的瘢痕增生。通常病人伤口愈合6个月左右瘢痕逐渐开始软化，此时可以做瘢痕的切除或松解手术。

麻醉方法有很多种，臂丛神经属于神经阻滞的一大类，比如手外伤后做手术，可以只做臂丛的麻醉，把这只手麻醉而不影响其它情况，超声科会用超声仪器做检查，现在麻醉科医生也会用超声来判断解剖结构，从而找到神经。 臂丛神经阻滞时，要找到一个神经，之前没有任何工具时，一般采用盲打的办法，根据体表的标志来定位神经，然后进行局麻药注射。这种方法的风险较大，可能损伤神经，可能打到其它地方。后来有神经电刺激的方法，之后又有其它新技术，比如现在用的超声技术。 超声下定位比较准确，用药减少，避免注射到其它地方，比如注射到血管，可以减少不必要的并发症。使用超声引导有很多好处，包括精确、安全以及用药减少。

手外伤的护理，具体如下： 1、在医院时交由护士进行伤口消毒和换药处理，出院之后遵医嘱定期去医院复查； 2、伤口切忌接触水，接触水后会导致感染，影响伤口的愈合； 3、伤口的包扎不要自行拆除或移动，以免影响伤口固定，使其受到外界污染而引起细菌感染，造成伤口化脓； 4、保持良好情绪，避免劳累，可进行适当运动。

手外伤术后肿胀有两个原因引起，第一个是组织损伤引起的肿胀，第二个是损伤以后由原来的主动活动变为静的状态引起的组织水肿。手外伤组织肿胀可采取以下几个办法进行处理： 1、把患肢连续性的抬高，要高于心脏的水平； 2、让患者由静变动，鼓励患者主动做手功能练习，患者动起来以后，加快组织的血液回流，静脉回流以后水肿会消退，组织肿胀也会消退； 3、采取加压包扎的方法，使用弹力绷带把上肢和手进行弹力加压包扎； 4、按摩前臂、手，目的是促进静脉血液回流和淋巴回流，回流加快以后，组织的水肿会逐渐消退； 5、理疗，经常做红外线理疗以及短波理疗，有利于组织水肿的消退。

手臂肌腱、神经、血管断裂为较常见的手外伤，多由小刀、玻璃片、铁片等锐器伤导致。一旦损伤后，肌腱、神经和血管的连续性会发生中断或断裂一半。 连续性组织发生断裂后，血管断裂可导致出血，从而引起远端的供血不足；肌腱断裂可导致远端肢体的运动功能障碍；神经断裂可导致远端肢体感觉和运动功能障碍。 手臂肌腱、神经、血管为较重要的功能性组织，断裂后患者需及时就医并进行治疗。离断的组织需进行重新吻合，组织有缺损时还需进行移植。只有及时的进行手术治疗，才能够达到较好的康复效果。