手外伤

如果手部挤压伤导致患者出现骨折、肌腱损伤、皮肤缺损或者手指的循环障碍，均需要进行手术，并且此类手术均为急诊手术，并且需分步进行，脱套伤的处理原则亦与之相同。手外伤患者进行急诊的指征就是出现外伤、感染，以及伴有血管损伤。只要患者有伤口，伤口＞2cm,且深部组织外露，则需要急诊，即进行清创、修复。一旦出现外伤，深部组织裸露，容易诱发感染，所以感染为外科最大的关注点。将开放的伤口变成闭合的伤口，建立一道屏障，屏障的建立为预防外界的细菌入侵体内的重要措施。如果患者伴有骨折，亦需要处理。建立血管的血供较为重要，如果血供被破坏，而进行不处理，手指可因缺血出现坏死，并且血管的修复均有时限，如果血管出现变性，再进行修复血管亦不起作用。一般情况下，出现手部损伤，6个小时之内要完成清创的急诊手术，因为据统计，伤口暴露6个小时以后，感染几率明显增加，患者应尽早到医院进行清创，对伤口进行缝合，对于预防伤口感染，以及恢复肢体的功能可起到很积极的作用。

手外伤肌腱断裂的患者，肌腱恢复时间有几种情况： 1、单纯的伸肌腱断裂，伸肌腱相对比较扁薄，容易发生断裂，因此病人在肌腱修复以后，伸肌腱的锻炼时间就要适当延后； 2、屈肌腱断裂，屈肌腱类似于椭圆形，缝合肌腱以后，屈肌腱相对较牢固，可以在手术后第2天就进行康复锻炼，一般病人早晚各锻炼1次，每次主动伸5次，然后靠动力支具，让手指自行屈曲，这样肌腱就不容易断裂； 3、肌腱修复以后2个星期是最容易断裂的时候，因此需要适当地减少锻炼数量。1个月时肌腱基本上就能愈合，可以进行主动地伸屈肌腱。不管伸肌腱和屈肌腱经过6周左右，基本上都能完全愈合，但要恢复到伤前水平，一般需要3-6个月的时间。

手指肌腱损伤后进行手术，通常血运良好、身体状况良好的手外伤患者两周左右即可拆线。但肌腱修复的石膏固定无法立刻拆掉，因为肌腱的修复通常在三周左右，延迟于皮肤的愈合时间，所以患者拆线后需将石膏打回去，再过一周的时间再将石膏拿掉，拿走石膏后再开始进行屈伸功能的锻炼。 同时，屈伸功能的锻炼需在康复医生或手术医生的严格指导和规定下进行。因为过度锻炼可能造成肌腱的再次损伤，而锻炼的范围和幅度达不到要求无法使肌腱的粘连得到充分松解，这样将达不到预期的治疗效果。

麻醉方法有很多种，臂丛神经属于神经阻滞的一大类，比如手外伤后做手术，可以只做臂丛的麻醉，把这只手麻醉而不影响其它情况，超声科会用超声仪器做检查，现在麻醉科医生也会用超声来判断解剖结构，从而找到神经。 臂丛神经阻滞时，要找到一个神经，之前没有任何工具时，一般采用盲打的办法，根据体表的标志来定位神经，然后进行局麻药注射。这种方法的风险较大，可能损伤神经，可能打到其它地方。后来有神经电刺激的方法，之后又有其它新技术，比如现在用的超声技术。 超声下定位比较准确，用药减少，避免注射到其它地方，比如注射到血管，可以减少不必要的并发症。使用超声引导有很多好处，包括精确、安全以及用药减少。

手外伤术后肌腱绷紧分为早期和晚期，早期可能与组织水肿、肌腱缝合时引起的肌腱张力过大等因素有关；晚期可能与肌腱粘连等因素有关。肌腱在愈合过程中存在两种机制，一个是内愈合，一个是外愈合，外愈合是肌腱粘连的主要原因。我们如何避免肌腱粘连： 1、手术过程中想办法阻断肌腱的外愈合，可以选用医用胶原膜等物理性阻断的方式； 2、术后早期进行功能练习，早期的功能练习可以做一个动力性支具，无论屈肌腱或者伸肌腱； 3、在肌腱手术切口时，避免与肌腱的长轴平行，尽量设计一个对形切口，来避免肌腱粘连； 4、肌腱手术尽量保持无创损伤，在上臂上一个止血带防止出血，手术后要做到彻底的止血。止血的目的是防止引起肌腱鞘管内血肿，血肿也会加重肌腱粘连。以上是预防肌腱粘连的几个方法，目前我们在临床上也经常使用。预防肌腱粘连最主要就是让患者动起来，鼓励患者在康复师或者手外科医师的专业指导下，进行手功能的早期功能练习。

手外伤根据其损伤程度分为简单损伤和复杂损伤。简单损伤一个简单的清创缝合就可以，复杂损伤在缝合的过程中需要注意： 1、皮肤缝合的张力，由于大面积清创，去除坏死的组织以及失活的组织，导致部分组织缺损； 2、手指或者肢体在截肢过程中，长骨截取的断端可能过短； 3、由于皮肤缺损会引起整个皮肤组织的缝合张力过大，张力过大会引起周围皮肤血运受到影响，严重的情况下可能会引起皮肤坏死； 4、切口与皮纹和肌腱的平行程度，在手外伤设计切口尽量设计成Z形切口，因为Z形切口可以避免手以后线性瘢痕挛缩，线性瘢痕挛缩会造成手指功能的障碍，比如屈伸功能都会受到影响； 5、损伤组织血运情况的判断，主要基于几点：损伤组织的程度和性质、损伤组织所带蒂的长和宽的比例、损伤组织血管破坏。 以上是我们在手外伤缝合过程中需要注意的几点，注意这几点能够为我们下一步的治疗，为患者快速的康复提供有力的保证。

甲沟炎是临床中非常常见的，手指的化脓性感染性疾病。因为局部手外伤侵袭比较多，局部可能会受外伤，导致细菌感染入侵，甲沟炎如果早期治疗效果比较不错，可以局部相应消毒，然后可以用口服抗生素，这样来治疗。多数病人转归比较好，可能不会化脓，但是如果治疗效果比较差，或治疗比较晚的情况下。可能局部甲沟会有脓肿和脓液形成，这样的情况下，需要局部做切开引流，甲床旁做切开引流，引流出脓液，这样的治疗效果会比较好。有些情况下可能会出现甲下积脓，病人局部可能跳痛会比较明显，病人发烧，这种情况发生，要尽早做拔甲治疗，把脓液放出来。这样的情况下，才会预后好。因为过晚治疗，会导致局部手指血运出现障碍，相对情况可能比较严重，所以甲沟炎化脓，建议病人一定要去医院，早期做相应的处理。

断指再植的最佳时间原则上是越早越好，当发生手外伤以后一定不要慌张，首先把指头保留好，然后伤口做到及时止血，就地取材，用干净的毛巾或者纱布简单包扎止血尽快送到医院。如果送医院的时间比较长，可以用干净的布或者毛巾就地取材把指头包扎，周围可以放冰块、冰袋，进行冷藏尽快送到医院，有报道称三十几个小时指头可成活，这个主要与受伤指体的条件和及时正确的处理有关。

皮瓣移植术治疗手外伤组织缺损的成功率因情况而异： 1、游离植皮，创面肉芽组织较新鲜，血液较丰富，可从其它部位取皮移植提供营养，使皮瓣成活，成功率为可达100%； 2、血管蒂的转移皮瓣，皮瓣血供良好，成功率可达99%以上； 3、局部没有转移皮瓣，且不能游离植皮，须切除皮肤和血管，若显微吻合技术过关，则成活率很高，血管堵塞则成功率稍低。

讲解医师：包文中  （副主任医师）
就职单位：合肥市第二人民医院普外科
手外伤拆线时间在缝线以后10-14天，在机体没有合并严重的基础疾病，比如糖尿病或者严重的营养不良，或者没有服用激素类药物情况下，也就是组织愈合能力正常时，同时局部伤口没有合并细菌感染，如果是不靠近手部关节的部位，比如手背或手掌，通常拆线时间在缝线10天左右。如果靠近腕关节或者手指关节的部位，通常拆线时间在14天左右。如果患者合并有严重的基础疾病，比如糖尿病血糖控制不佳或者局部合并细菌感染，通常拆线时间需要适当延长，以免拆线以后切口裂开。