徐璐

讲解医师：徐璐  （主治医师）
就职单位：马鞍山市人民医院肾内科
慢性肾功能衰竭的患者电解质紊乱主要表现在钾、钠和钙磷各项指标上。对于慢性肾衰竭的患者由于肾脏排钾能力下降，容易出现高钾血症，在使用保钾药物或者输血、感染、酸中毒的情况下更为明显。\n对于少部分患者由于胃肠道反应呕吐以及使用利尿剂也可以出现低钾血症。钙磷紊乱主要是由于肾小球滤过率下降，导致尿磷排出的减少以及钙的重吸收减少和活性维生素D缺乏导致了低钙、高磷血症。而钠主要是由于水钠潴留的原因，可引起稀释性低钠。

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判断是否是肾功能衰竭，主要还是看肾功能检查中血肌酐数值的变化。一般情况下血肌酐在133-177μmol/L称为肾衰竭代偿期；186-442μmol/L称为肾功能失代偿期；458-707μmol/L之间称为肾功能肾衰竭期；大于707μmol/L称之为尿毒症期。为了进一步检查肾功能衰竭的病因，还可以继续完善24h尿蛋白定量、尿常规、肾脏彩超、血常规、甲状旁腺激素，以及感染性疾病、糖化血红蛋白、筛查自身抗体谱，还有ANCA相关性抗体等多项检查来明确肾功能衰竭的病因。

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肾病综合征是指以特征性临床表现来命名的一组肾小球肾炎，临床特征性表现有大量蛋白尿、低蛋白血症，还可合并高脂血症及水肿症状。大量蛋白尿主要是由于肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障受到损伤，导致大量蛋白异常漏出，形成大量蛋白尿，定义为每24小时的尿蛋白定量大于3.5g，还需要伴有低蛋白血症，血浆白蛋白丢失过多，肠道水肿导致的蛋白质摄入以及吸收不良，也是导致低蛋白血症形成的重要原因之一。水肿的症状主要是由于低蛋白血症导致血浆渗透压下降，形成水肿以及高脂血症。

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肾病综合征患者可以吃生黄瓜，黄瓜富含膳食纤维，热量低，含糖分少，含的磷、钾等微量元素也较少，水分也较少，比较适合肾病综合征患者食用。肾病综合征患者常伴有大量的蛋白尿，及水肿、血压升高等临床表现，所以饮食中应以优质蛋白为主，同时应控制每日蛋白质的摄入量，也要控制水分和钠盐的摄入，避免进一步引起水钠潴留，导致患者水肿症状加重以及血压进一步升高，所以黄瓜的这些特点使黄瓜成为肾病综合征患者的优选食物之一。

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如果肾病综合征的患者病理病变较重，对药物治疗效果不佳，长期有大量蛋白尿，伴有低蛋白血症以及血压升高等情况，经过一段时间可逐渐出现肾功能衰竭，最终发展为尿毒症。对于肾病综合征患者转变为尿毒症的时间，根据其病理类型不同也有所差异。对于病理病变较轻或者某些病理病变，如系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病和微小病变型肾病患者，肾功能可在较长时间内保持在正常范围内，转变为肾功能衰竭或者尿毒症期需要10年以上的时间。而对于系膜增生性肾小球肾炎和局灶节段性肾小球硬化的患者，其病理病变较重，可能在5-10年内就转变为尿毒症。

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肾病综合征患者输注白蛋白的主要目的，是以纠正低蛋白血症和提高患者血浆胶体渗透压、减少水肿为主要目的。肾病综合征的患者均有严重的低蛋白血症和大量蛋白尿的症状，血浆白蛋白均低于30g/L，严重的患者血浆白蛋白仅10-20g/L左右。此时，患者血管内的水分渗出到组织间隙内形成水肿，血浆白蛋白越低，水肿的症状就越重。为了减轻患者水肿，则可输注血浆白蛋白来纠正低蛋白血症和减轻水肿症状。但这是一个治标不治本的方式，最主要的办法还是积极治疗原发病，改善肾病综合征的情况，减少尿蛋白的定量，从而减轻血浆白蛋白减少的症状。

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肾病综合征是肾小球疾病中，满足大量蛋白尿和低蛋白血症这种临床表现的一类疾病。所以，对于肾病综合征的患者，尿常规检查中常提示尿蛋白阳性，常表现为(++)到(++++)甚至更多，以及伴或不伴有尿潜血的症状，此时应进一步的完善24小时尿蛋白定量。肾病综合征的患者尿蛋白定量一定要>3.5g，才能称之为肾病综合征。肾病综合征的患者，除要满足大量蛋白尿的诊断标准外，还需要满足低蛋白血症的标准，也就是血浆白蛋白应低于30g/L，同时还可以伴有高血压和水肿症状以及脂质代谢的紊乱。

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急性肾盂肾炎最常做的实验室检查即尿液检查，尿常规可提示白细胞、尿血尿和蛋白尿，同时还可以做白细胞排泄率，要准确的留取三个小时的尿液进行尿白细胞的计数。同时还可以做中段尿细菌培养，或者是尿液涂片细菌检查，还可以完善硝酸盐还原试验，由于大肠埃希菌等革兰氏阴杆菌可以使尿液内的硝酸盐还原于亚硝酸盐。其他还可以出现肾小管功能异常，表现为尿比重或尿渗透压下降。除尿液检查外还可以做血液检查，血常规中可提示白细胞升高、中性粒细胞增多、核左移、血沉可增快。

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急性肾盂肾炎的患者绝大多数都伴有血尿的症状，血尿可以表现为肉眼血尿，也可以表现为镜下血尿。肉眼血尿是指患者解出来的尿液呈鲜血样或者是洗肉水样，亦或者是咖啡色或者棕色的颜色变化，而镜下血尿是指患者尿液的颜色没有明显的变化，但尿常规中可提示尿潜血阳性。\n急性肾盂肾炎患者除了血尿的症状外，还可伴有畏寒、发热、腹痛、腰酸、腰痛、恶心、呕吐等全身中毒症状，以及尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状，部分患者还可以出现尿血块的情况，此时用抗生素治疗一般会获得较好的治疗效果。

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尿常规对于慢性肾炎患者是非常重要的一项检查，无论是在疾病的诊断，还是在疾病后期的评估上都有着重要的作用。对于尚未诊断慢性肾炎的患者，若尿常规中提示蛋白尿或者尿潜血以及管型尿，则需要考虑慢性肾炎的可能，此时需要进一步的完善，包括24h尿蛋白定量、尿红细胞形态检查、肾脏功能和肾脏彩超检查，必要时还需要寻肾活检穿刺术来明确肾脏病理类型。对于已经诊断了慢性肾炎的患者，平常可定期的复查尿常规来评估肾脏疾病的演变情况，同时也可以评估药物使用的反应性和疗效。