急性阑尾炎

讲解医师：孙德峰  （主治医师）
就职单位：济南市章丘区人民医院普外科
急性阑尾炎一般首选的手术是腹腔镜阑尾切除术，这属于一个微创手术，手术费用的话大概是在12000块钱左右。这是报销之前的价格，报销完之后可能病人自付的费用大约在5000元、6000元钱左右。另外，还可以选择一般的阑尾切除术，这个费用相对来说要便宜一点，大约在9000多元左右，包括手术、输液、住院周期，报销完之后可能自费的比例在4000多元左右。

讲解医师：范家伟  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院急救中心
急性阑尾炎的并发症，主要是指手术以后出现的并发症，包括下面三种情况：1、肠粘连和肠梗阻，因为阑尾切除术是在腹腔内操作，需要将肠管牵拉，有可能会使肠管出现粘连。2、残端瘘，有时在阑尾切除以后，阑尾的根部处理不好，因为肿胀或者服用激素类的药物，使阑尾根部不愈合，形成瘘，又出现右下腹的疼痛。3、切口疝，这种情况在阑尾周围脓肿的疾病中比较容易出现，其原因是切口被肠内容物或者肠腔渗出物污染，伤口不愈合，所以，在腹腔压力增高的时候，也会形成切口疝。

门静脉高压症不是单独的疾病，常见的疾病胆囊结石、急性阑尾炎是单独的疾病。很多问题都可以引起门静脉压力的增高，即门静脉血液向肝脏回流压力增高引起一系列症状，通常所说的鉴别是出现门静脉高压症的并发症时进行鉴别，这些并发症里最常见的是门静脉压力增高引起的食道下端和胃底曲张静脉破裂出血，需要和其它出血性疾病相鉴别。门静脉高压症可以引起脾脏增大，所以门脉高压症和其它疾病的鉴别主要就涉及两个方面：上消化道出血方面的鉴别以及脾脏增大方面鉴别。具体如下： 1、引起上消化道出血、大出血的常见原因是消化性溃疡、胃癌出血、胆道出血，这些出血需要和门脉高压症引起的消化道出血鉴别； 2、脾脏增大方面更复杂，比如血吸虫病引起的脾脏增大或者血液病引起的脾脏增大，这也是它的一个表现，具体要根据病人有没有肝炎病史、有没有酗酒病史、有没有血吸虫病史来鉴别脾脏增大的原因。 所以门脉高压症的鉴别主要涉及上消化道出血和脾脏增大两个方面。

通常老百姓所说的急性盲肠炎可能是急性阑尾炎，因为阑尾位于盲肠根部，盲肠一般不发炎，而阑尾是其毗邻组织，所以通常考虑为阑尾发炎。急性阑尾炎主要表现为转移性右下腹痛，在阑尾炎刚开始发作时表现为脐周部疼痛，疼痛呈阵发性，定位较模糊。随后在阑尾炎逐渐加重的情况下，表现为固定右下腹压痛，此时疼痛定位能明确，且疼痛程度较之前加重。加重到一定程度之后会有明显体征，即压痛、反跳痛、肌紧张。手向腹部深压下去时会感觉到疼痛，深压到一定程度突然抬起，疼痛会加剧，称为反跳痛。正常时腹部柔软，出现肌紧张时，按在局部疼痛位置会明显感觉腹肌紧张，称为肌紧张。出现反跳痛及肌紧张，提示阑尾可能出现化脓，甚至出现坏疽情况，应及时到医院就诊，评估是否需保守治疗或手术治疗。

阑尾炎可以分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎。对于急性阑尾炎而言，化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎需要手术治疗。对于反复发作的单纯性阑尾炎，也需要手术治疗。而慢性阑尾炎症状反复地迁延不愈，比如右下腹始终会有隐痛或者局部总有腹胀，也可考虑手术治疗。急性阑尾炎按照病理，可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎以及坏疽性阑尾炎。单纯性阑尾炎可能主要表现为转移性右下腹痛以及右下腹压痛。化脓性阑尾炎由于局部炎性渗出，刺激到周围腹膜，通常表现为右下腹压痛、反跳痛及肌紧张，同时可能出现全身发热、寒战等症状，白细胞明显增高。坏疽性阑尾炎引起阑尾的穿孔、大量脓性渗出以及肠液渗出。因此，病变可能不局限于右下腹，会引起全腹弥漫性的压痛、反跳痛及肌紧张，称之为板状腹。如果出现化脓性和坏疽性的阑尾炎，一定要当心，进一步加重可能会出现感染性休克，以及脓毒血症等表现，因此，出现化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎刻不容缓，需要紧急进行手术治疗，不能掉以轻心。

急性阑尾炎多是先腹痛后发热，患者先有腹痛并逐渐加重，且右下腹压痛明显，压痛点固定，有明显的反跳痛和肌紧张，而后出现发热。血象表现白细胞计数明显增高，中性粒细胞相对较高，超声可以看见肿胀的阑尾，其周围可伴有肿大的淋巴结。而急性肠系膜淋巴结炎多是先发热后腹痛，患者先有发热等感染表现，继而发生腹痛，腹痛多表现为隐痛或者痉挛性疼痛，两次疼痛之间患者没有不适的感觉，以右下腹多见，压痛部位靠近中线或者偏高，但位置不固定，无反跳痛及肌紧张。患者的白细胞计数一般正常或者略有增高，淋巴细胞相对较高。

慢性阑尾炎可以转变为急性阑尾炎，两者之间可以互相转换。绝大多数慢性阑尾炎都是由急性阑尾炎转化而来，急性阑尾炎经过保守治疗后绝大多数患者最终会转化为慢性阑尾炎，表现为右下腹固定疼痛。在免疫功能较差、剧烈活动、饮食不规律等情况下，慢性阑尾炎有可能转化为急性阑尾炎。 急性阑尾炎最重要诊断依据是病理诊断依据，两者之间有所不同。急性阑尾炎病理诊断镜下主要表现为多核白细胞、慢性阑尾炎表现为淋巴细胞增生、嗜酸性粒细胞增多等，还有可能出现吞噬细胞。

乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠内淋巴液进入腹腔所致，分为急性和慢性，急性乳糜性腹膜炎临床比较少见，症状比较重，酷似急腹症，易被误诊为急性阑尾炎以及消化道穿孔等。慢性乳糜性腹水较急性多见，儿童乳糜性腹水则以胸导管及腹腔淋巴管先天发育不良和畸形为主要原因，成人乳糜性腹水以肿瘤及炎症引起者为多。 慢性乳糜性腹水中30%-35%系各种炎症，如肠系膜淋巴结炎、结核性腹膜炎、胰腺炎、门静脉血栓形成及慢性粘连性肠梗阻所致。恶性腹腔肿瘤引起的乳糜性腹水约占60%，其中大部分与恶性淋巴瘤相关。另外肾病综合征、肝硬化门脉高压患者因肠壁内淋巴管通透性增加，管内压力增高，淋巴管破裂，淋巴液漏入腹腔，即可形成乳糜性腹水。腹腔穿刺抽出乳糜样腹水是最简单的可靠诊断方法，根据腹水的性质、白细胞计数、细菌学检查、苏丹Ⅲ染色以及乳糜试验等，可以进行鉴别诊断。

急性阑尾炎是否严重，一般取决于阑尾病变严重程度以及治疗是否及时、规范。对于早期急性阑尾炎或单纯性阑尾炎，仅累及黏膜及黏膜下，此时积极进行抗生素治疗，可通过保守治疗治愈而无需手术，可避免严重后果发生。对于急性化脓性阑尾炎或出现腹膜炎、阑尾周围脓肿，建议积极进行手术治疗。急性阑尾炎主要表现为转移性右下腹痛，患者初始腹痛位置一般位于中上腹，6-8小时后集中到右下腹麦氏点位置。麦氏点位于脐与右侧髂前上棘连线中外1/3的位置，此处出现压痛、反跳痛，一般提示阑尾炎。单纯轻型阑尾炎通过药物保守治疗可治愈，一般选择头孢菌素、喹诺酮以及抗厌氧菌的奥硝唑等药物进行治疗。对于梗阻性阑尾炎、化脓性阑尾炎，甚至出现阑尾穿孔、脓肿以及腹膜炎体征，如果不及时进行阑尾切除术，可引起腹腔内弥漫感染，甚至导致感染中毒性休克，从而危及患者生命。

急性阑尾炎患者通过病史、症状、体征以及实验室检查，通常不难进行确诊。急性阑尾炎发作的病人有一个典型的转移性右下腹痛的特点，病人起病早期是上腹部疼痛，疼痛数小时甚至数天后，疼痛逐渐转移并且固定至右下腹。如果有典型的转移性右下腹痛的特点，基本可以确诊为阑尾炎，同时患者在右下腹阑尾区域有明显反跳痛和肌紧张，按压腹部时疼痛明显加重。化验血常规，白细胞以及中性粒细胞比例明显增高，提示有全身感染迹象，行腹部B超甚至腹部CT检查，发现阑尾肿胀增粗，伴有周围渗出、渗液，阑尾腔内有粪石等迹象，可以将急性阑尾炎的诊断准确率大大提高。