IGA肾炎

讲解医师：李方晓  （主治医师）
就职单位：开封市中心医院肾内科
IgA肾病Lee分级二级，对于它的治疗，主要还是根据具体的临床症状和相关实验室检查来决定。可以首先应用ACEI和ARB类的药物治疗，代表药物有厄贝沙坦、缬沙坦、贝那普利等。经过这些药物治疗3-6个月以后，如果尿蛋白定量能够小于1g，血压能控制在130/80mmHg以内，就不需要加用其他药物。如果仍然不能达标，可以加用小剂量的激素来治疗，常用方案是口服40mg甲强龙来治疗，疗程一般在半年左右。IgA肾病除了药物治疗以外，饮食方面要求以低盐、低脂、优质、低蛋白饮食为原则，避免增加肾脏的负担。可以吃的食物有肉、蛋、奶，来补充蛋白质，食盐每天不要超过6g，通过这些综合治疗，可以更有效的保护肾脏。

肾炎发生尿毒症的几率并不是很高，但是肾炎如果发现较晚或治疗不规范、不及时，则有可能发生尿毒症。在尿毒症的所有病因中，肾炎占第一位，与肾脏的病理类型有关。部分肾炎如急性肾炎、隐匿性肾炎，如果早期诊断、早期治疗，一般预后较好，很少发展成尿毒症。很少一部分肾炎，如果病情迁延不愈，发展成慢性肾炎，最终也会发展成尿毒症，如IgA肾炎。 临床上碰到过一个10岁的男孩子，因感冒后第2天突发肉眼血尿来医院就诊，当时住院肾穿诊断是IgA肾炎，后来没有随访过，6年后再次就诊，已经出现浮肿、尿少、贫血、血压增高、肾功能不好的情况，诊断为尿毒症，只能透析或进行移植治疗。如果6年前发现IgA肾病后正规治疗、及时治疗，可能不会发展成尿毒症。所以肾炎可以发展成尿毒症，但是只要早期发现、早期诊断，一般不会发展成尿毒症，除非病理类型较差，这种几率可能不到5%。

一般IgA肾炎患者不能够治愈，患者尿常规检测可能有血尿或蛋白尿，但也无需悲观。轻度的IgA肾炎患者，临床表现是有镜下血尿或少量蛋白尿。通常只要注意饮食、注意休息，应用降低蛋白尿的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，一般就能够控制病情，能够正常的工作和生活。所以患者无需因为尿中有少量的血尿、少量的蛋白尿，而忧心忡忡，四处就医，反而可能加重患者的病情。女性患者因为轻度的血尿和蛋白尿，也不需要担心以后的生育问题，部分患者甚至可以安全地度过生育期，但通常要在医生的密切监测下怀孕、分娩。

IGA肾病是慢性病，而且现在世界上没有好的药物治疗。中药的优势包括以下几点： 1、能改善身体体质，提高免疫力，即身体抵抗力提高，即会减少外源、内源感染。因为IGA肾病特别要避免感染，有时候感冒也会让病人病情突然之下加重，出现全程肉眼血尿，肾功能开始不好。所以可以增强抵抗力，减少感染，这是中医中药的优势； 2、能够改善尿蛋白和血尿； 3、延缓肾脏纤维化的进展，即延缓肾脏硬化的进展。

IgA肾炎通过肾活检，在肾脏组织找到大量IgA免疫复合物在肾脏系膜区沉积即可诊断。IgA肾炎属于慢性肾炎一种，属于中国慢性肾炎最常见的一种病理类型。本病复发几率比较高，很多患者随访5-10年，复发率可达30%-50%，复发原因主要包括高盐饮食、高血压、劳累，以及使用肾毒性药物、肠炎、扁桃体、上呼吸道感染或者肠道感染等。 IgA肾炎临床表现基本上和普通肾炎、肾病无明显差别，主要表现为免疫复合物堆积，有比较固定的特点诊断，也是中国肾炎的主要原因。以前认为IgA肾炎为良性病变，不需要特别治疗，不治疗也可恢复，甚至不会发展到尿毒症。随着研究进展，IgA肾炎发病率非常高，与肾活检在临床上应用有一定关系。临床发现很多IgA肾病不得到及时诊断、不得到合理治疗，将近有30%-50%患者发展到尿毒症。本病最终只能控制，尽量把24小时蛋白尿控制1-0.75g/L以下，发展到最终尿毒症风险减小。

紫癜性肾炎实际上是继发性肾炎，主要是过敏性紫癜，比如对于药物或者其它食物过敏引起，主要针对皮肤病变、关节病变，有人引起腹痛，最危险的在于引起肾脏损害。事实上紫癜性肾炎对肾脏损害表现如IgA沉积，过去认为是IgA肾炎，事实上是过敏引起，命名为紫癜性肾炎。 紫癜性肾炎是一种肾脏病，比较难治的病。有将近一半的人，如果不能治疗，会发展为尿毒症，主要因为有些过敏的人不清楚过敏原因，反复过敏引起反复感染。 紫癜性肾炎诊断后需要早期治疗，可能有些病人需要用激素治疗。大部分人只表现为皮肤性或者关节性，可能在血液科或者皮肤科治疗。出现肾脏损害、紫癜的病人，一定要做尿检，出现肾脏损害可能要转到肾内科治疗。

所有的慢性肾炎都不叫治愈，叫临床缓解。慢性肾炎的种类较多，从病理上可分为系膜增生、轻微病变、膜增生性、膜性肾病、IgA肾炎或者硬化性肾小球肾炎。 如果肾脏活检病理为轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病Ⅰ期、Ⅱ期，或者病人IgA的前三期，或者药物的治疗效果比较好，蛋白尿较少。通过药物治疗以后，蛋白尿、血尿可明显缓解，即为达到临床缓解。 如果病人病理类型比较重，是硬化性肾小球肾炎，肌酐已经很高，肾穿发现肾小球基本上都已经硬化，慢性肾炎无法临床缓解。所谓的临床缓解主要以蛋白尿的标准，比如病人就诊前或者治疗前蛋白尿是肾病综合征范围，即24小时蛋白尿3.5g以上，通过治疗以后，蛋白尿能够＜300mg/24h，说明临床已经缓解，肾功能应该也有缓解。 特殊情况为部分病人到终末期即尿毒症期，没有蛋白尿，但肾功能很差，肌酐会到1000μmol/L。因为到终末期肾脏病患者小便少，可能蛋白漏出也不多。所以慢性肾炎只能临床能缓解，但不能治愈。

慢性肾炎的发病率很高，可有以下原因： 1、免疫机制：细菌感染、病毒感染、肠道病毒感染、呼吸道病毒感染都可诱发体内产生免疫反应，这些免疫反应发生在肾脏，就会引起肾炎，这时肾炎最主要的原因，是由于外来病毒、细菌或其它病原体引起体内的免疫反应，引起肾炎的发生； 2、遗传背景倾向：比如IgA肾炎，部分病人有家族遗传倾向，即家里的父母、姊妹都患有IgA肾炎，自己可能也会患IgA肾炎； 3、过于劳累：年轻人睡觉晚，白天又在工作，过度劳累，机体免疫功能紊乱降以后容易患这些疾病； 4、滥用药物：在滥用药物的基础上，导致肾出现损害，在此基础之上对抗外来免疫反应，防止病毒方面的损伤能力降低，也更容易患肾炎。同时这些药物本身也可以引起肾炎，有些药物可以引起药物介导肾炎、普通原发性肾炎； 5、较多继发性肾炎是其它病引起，如高血压、糖尿病、狼疮免疫性疾病、乙型肝炎都可引起继发性肾炎。

IgA肾炎主要是原发性IgA肾炎，但有其它疾病，也可表现为IgA肾炎的病理表现。要根据疾病程度及病理类型确定治疗方案，最基础治疗方案是饮食休息方面调整，注意控制感染、注意作息，不要过于劳累、不能剧烈运动。其次，根据尿蛋白及肾功能进行区分，如果为尿蛋白＜1g的IgA肾炎，可考虑保守治疗方案，使用药物控制蛋白，常见有ACEI或ARB类药物，经过服用后尿蛋白可减少，血尿也可得到控制。如果为尿蛋白＞1g的IgA肾炎，建议病人进行肾活检穿刺术，根据病人肾活检病理决定是否需使用免疫抑制剂，以及使用剂量、使用种类。 如果病人除上述问题外，还存在肾功能异常，需关注病人肾功能发展程度，是否存在急性因素。如果病人肾功能短时间下降，即尿蛋白＜1g，建议病人进行穿刺活检术，以明确病人病理类型，是否合并其它疾病或属于继发性IgA肾病，这时治疗方案会更激进。

讲解医师：田鲁  （副主任医师）
就职单位：广州市花都区人民医院肾病学科
IgA肾病的患者能吃避孕药，IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，IgA肾病患者发病前有前驱感染，上呼吸道感染1-3天后出现发作性肉眼血尿或镜下血尿，无特别，持续数小时到数日。IgA病由于病理改变和临床表现轻重不一，所以预后差异甚大。\n临床表现为单纯性血压的患者，无特殊处理，定期随访。表现为大量蛋白尿、肾病综合征的患者肾功能正常、病理改变轻、激素反应好、肾功能稳定、蛋白尿持续转阴，预后好。若病理改变重，应用激素和细胞毒药物治疗，蛋白尿持续不缓解，肾功能下降，预后不佳。若临床表现为急进性肾小球肾炎的患者，应给予强化治疗、激素冲击和环磷酰胺冲击治疗，有透析指征的患者进行透析治疗，肾功能持续不缓解，预后不佳。