黄疸

讲解医师：张晓蕊  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院儿科
对于新生儿黄疸的数值多少算正常，针对每个不同的孩子，这个答案都是不一样的，需要结合胎龄、生后的日龄、并发症或者高危因素来综合判断，比如孩子可能35周的早产儿，这个时候如果生后只有一天，同时还有并发症，比如像感染或者代谢性酸中毒等，这个时候黄疸数值是不能超过8mg/dL的，超过就需要去做蓝光照射的处理了。\n如果孩子是38周以上的足月儿，可能生后7-8天了，也没有任何的异常表现，这个时候黄疸水平只要不超过21mg/dL，实际上都还是可以观察的，可以不做特别的处理，因此可以看到针对不同胎龄的孩子以及生后日龄不同的孩子，包括有没有高危因素或者并发症，黄疸的上限或者需要干预的上限差异，可能是非常大的，是有具体的图表可以去查询的。因此特定到每个孩子，需要结合他的各方面情况以及图表去比对，去确认黄疸的正常值或者正常上限是多少。

讲解医师：陈彦香  （主任医师）
就职单位：银川市第一人民医院新生儿科
新生儿巨细胞病毒感染在新生儿期也比较多见，在新生儿期的主要症状之一就是发生黄疸，巨细胞病毒引起新生儿黄疸，除了黄疸持续时间比较长，还可以引起肝脏损伤，也就是肝的酶增高，伴有肝脾肿大，有时会伴有眼底病变或者伴有其它的脏器，如肺部、泌尿道等系统的病变。\n所以新生儿巨细胞病毒引起的黄疸往往伴有胆汁淤积，以直接胆红素升高为主的黄疸，在治疗黄疸的同时，主要针对病因，也就是要治疗巨细胞病毒，巨细胞病毒治疗的时间相对比较长，所以在治疗的过程中一定要动态监测肝胆的超声，以防巨细胞病毒感染引起继发性的胆道闭锁。

医学标准为黄疸值超过20mg/dl会出现脑损伤，但新生儿的日龄、胎龄、基础疾病不同，引起脑损伤的临界值不同，具体如下： 1、早产儿因为血脑屏障发育不完善，黄疸值10-20mg/dl就可能出现脑损伤； 2、足月儿因为感染等原因导致血脑屏障重新开放时，黄疸值不到20mg/dl也有脑瘫危险； 3、患儿年龄越小，血脑屏障发育越不完善，黄疸值低于20mg/dl也有可能造成脑损伤。

初次服用熊去氧胆酸一般是在2-4周监测疗效，熊去氧胆酸作用机制重点是促进胆汁的排泄，以及抑制胆管细胞的凋亡，在临床针对胆汁淤积性的肝病，如胆汁淤积性的黄疸还有自身免疫性肝病，如最常见的原发性硬化性胆管炎患者进行长期治疗。服用药物要根据剂量进行相应的调整，如果患者诊断PBC，以前叫做原发性胆汁性肝硬化，现在改名叫原发性胆汁性胆管炎，这种患者治疗需要长期终身地服用熊去氧胆酸，会动态监测有关酶的指标，如胆汁酸、转肽酶、胆红素的指标。剂量按它的适应用法来说要求每天每公斤13-15mg，如果患者60kg体重，需要服用的剂量是750-900mg之间，给患者按剂量进行长期用药，并监测一些指标的改善情况。

脂肪肝对身体的影响比较明显，脂肪肝分轻、中、重三度。在临床上分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。在单纯性脂肪肝的阶段，患者可以没有明显症状，不会引起重视，此时不进行有效控制，发展为脂肪性肝纤维化甚至肝硬化，在肝硬化的阶段，患者会出现相应临床症状，影响生活质量。肝硬化的患者到失代偿期就会出现腹水、黄疸、食管胃底的静脉曲张、破裂出血，甚至肝性脑病，部分患者还会发生癌变。脂肪肝可能是饮酒导致，也可能是非酒精性脂肪性肝炎，是由于生活习惯、肥胖、高血压或糖尿病并发的脂肪肝。此种情况脂肪肝会加重心脑血管疾病，也会增加心脑血管疾病发生的风险，所以脂肪肝也是心脑血管疾病发病或者加重危险信号。

胆囊炎是临床常见疾病，主要发病年龄是40岁以上，女性患者多见，肥胖患者多见，部分人群喜欢节食，也容易发生胆囊炎症。胆囊炎症的主要表现包括右上腹的疼痛，这种疼痛是一种胆绞痛，吃了油腻的食物或者饱餐之后容易向右肩背放射，有的病人会伴有发热、黄疸等表现。胆囊炎根据临床情况的不同，治疗方式会有所不同。如果病人出现了明显的上腹痛，有反跳痛、肌紧张、发热等表现，往往是外科治疗的适应症。部分病人表现为消化不良，可以用口服药物进行治疗，包括消炎利胆的药物。病人如果出现了急性的胆囊炎症，往往需要用抗生素来治疗，抗生素包括喹诺酮类抗生素和头孢二代以上的抗生素，还包括抗厌氧菌的抗生素。利胆的药物有很多种比如临床上使用比较普遍的是硫酸镁，具有利胆、消炎的效果。如果病人伴有胆结石，可以用溶石的药物，如熊去氧胆酸等。根据患者的临床表现、大夫的评估选择合适的药物。

早产儿黄疸相对出现的比较晚，一般生后3-5天出现，5-7天会达到高峰值，7-9天开始消退。早产儿黄疸持续的时间比较长，因为早产儿的肝脏酶系统发育都不成熟，肝脏处理黄疸的能力相对比较差，所以持续的时间可能比较长。也有部分孩子可能达到4周，才完全消退。 早产儿的免疫力比较低，血脑屏障、全身各个脏器都没有发育成熟，一旦早产儿出现黄疸，要高度警惕。因为早产儿的血脑屏障没有发育成熟，胆红素容易透过血脑屏障进入到脑细胞，发生胆红素脑病。所以早产儿一旦发生了黄疸，要及时监测，如果超过了正常的范围，要及时给予治疗，避免发生胆红素脑病。

通过化验单观察是判断患者是否存在黄疸的金标准，需要关注胆红素情况，包括总胆红素、直接胆红素以及间接胆红素，具体如下：1、直接胆红素：直接胆红素增高通常提示可能存在肝胆系统疾病，比如肝炎、肝细胞破坏或者胆道闭锁等，均可能影响直接胆红素，出现直接胆红素升高，同时可能伴肝功能异常；2、间接胆红素：间接胆红素升高主要见于部分特殊疾病，如新生儿期ABO溶血或部分疾病造成细胞破坏，如自身免疫性溶血性贫血等，可能出现间接胆红素升高。因此，需要结合具体胆红素水平、年龄、疾病等情况，以及属于直接胆红素增高或间接胆红素升高综合分析判断。新生儿期大部分患者属于间接胆红素和总胆红素升高，主要见于ABO溶血、感染引起红细胞破坏或母乳性因素造成，需要根据具体情况进行评价及分析。

如果孩子黄疸170，单位应该是μmol/L，换算成mg/dL，为10mg/dL。黄疸为新生儿期非常常见的症状，主要由于孩子体内胆红素水平增高，导致孩子出现皮肤和脏器的黄染，即黄疸。因此评估孩子黄疸的轻重，主要看孩子血里胆红素水平的高低。胆红素水平有两个单位，即μmol/L和mg/dL。如果孩子的黄疸水平，或者胆红素水平为170，单位一定为μmol/L，因为170mg/dL太高，不可能出现，故一定为170μmol/L。它换算成mg/dL，即170μmol/L÷17.1≈10mg/dL。而从mg/dL换算回mg/dL，即乘以17.1，如孩子血中胆红素水平为20mg/dL，换算后约为340μmol/L。因此，如果判断孩子黄疸的轻重程度，一定要说清数值单位。因为单位不同的情况下，它的差别可能很大。如孩子黄疸水平是30μmol/L，为正常。但如果是30mg/dL，就非常高。

胆管癌是来自于胆道上皮的恶性肿瘤，根据生长部位可以分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，不同部位的胆管癌症状也不同，具体如下：1、肝内胆管癌：通常是以肝脏占位为首发表现，早期可以没有明显的症状，伴随着肿瘤的增大，患者可以出现乏力、上腹部不适、厌油腻、肿块引起压迫胆道或周围脏器而出现相应疼痛、黄疸等症状。部分患者还会合并有发热，甚至肝脏、肝内脓肿的表现；2、肝外胆管癌：由于胆道肿瘤堵塞胆管，所以患者会更早出现黄疸的症状，可以表现为进食后上腹部不适、消化不良、腹胀、乏力、体重下降。无论是生长在肝门部以及胆管中下段的恶性肿瘤，都可能引起进行性加重的皮肤巩膜黄染，同时伴随较严重的皮肤瘙痒、大便颜色变浅、小便颜色加深。部分患者合并有胆管炎，可以出现寒战、发热等症状，也可能出现明显的疼痛，可能是由于合并胆管结石，还可能是由于肿瘤导致的疼痛症状。