高鹏骥

肝内胆管结石引起的疼痛主要在肝区附近，通常较小的肝内胆管结石，并不会引起明显疼痛。只有当结石较大，阻塞胆管后，由于胆管剧烈收缩，可能会引起胆道痉挛性疼痛，通常位于上腹正中，或者上腹偏右的位置。如果疼痛比较严重，可以向右肩背部放射。除疼痛外，患者可能还会存在皮肤巩膜黄染、发热等全身多个器官、系统的表现。当肝内胆管结石患者出现腹痛时，需注意和其它疾病加以鉴别，主要需要和胃肠道某些疾病进行鉴别，如溃疡、胃肠炎、胃痉挛等。如果存在上述疾病，通常有进食生冷、不易消化食物的诱因，而且这种疼痛通常位于上腹，或肚脐附近，通过局部按压或理疗，可以使胃肠道疼痛有一定程度的缓解。胃肠道疼痛通常不伴有发热和肝功能异常，因此临床上需要结合患者疼痛的具体位置、伴随症状进行综合判断，是否为肝内胆管结石导致的疼痛。

肝内胆管结石根据病情严重程度不同，治疗方案存在较大差别：1、相对较轻的肝内胆管结石患者，结石未阻塞胆管，不存在肝功能异常和胆管扩张等问题，此时无需特殊处理，只要定期复查肝脏影像和肝功能即可，生活上应注意规律进食、均衡膳食；2、若结石阻塞胆管，出现明显的肝功能异常或肝萎缩等问题，此时均建议尽早进行手术处理。根据结石的位置以及造成的影响不同，可以选择经肝门部胆管切开取石，或切除部分肝组织进行治疗。通常病灶较局限，不存在明显胆道狭窄，又没有肝萎缩的患者，可以考虑进行取石治疗，但取石治疗存在残余结石比例高、术后复发率高的问题。对于明显胆道狭窄和肝萎缩，甚至可疑肝内胆管癌的患者，均应选择部分肝切除进行治疗，极少数严重肝内胆管结石的患者，可能出现严重肝硬化、肝功能失代偿，需要考虑通过肝移植进行治疗。

肝腹水吐血说明患者存在较严重的肝功能失代偿，存在较严重的门静脉高压症。这类患者的存活时间与其具体病情以及治疗措施，均有较大关系。如果患者肝功能已经较严重，而又无法有效控制出血，患者可能会直接因为大量出血而近期死亡。通过积极治疗，部分患者可以有效控制住出血，而后期生存时间则取决于再次发生出血的情况，以及肝功能的控制情况。对于严重失代偿的患者，如果身体其他器官功能尚可，而经济条件也允许，可以选择肝移植进行治疗，通过肝移植可以将病变肝脏去除，换上好的肝脏，患者的肝功能和门静脉压力，均会得到有效逆转，此种情况下，只要不出现其他严重并发症，患者理论上可以获得彻底治愈，能长期存活。所以只要积极进行处理，便一定能使患者病情得到改善，患者生活质量得到提高，其生存时间也能得到延长。

绝大部分胆管癌的手术都需要切除部分胆管，然后将胆管和空肠进行吻合。手术后早期发热的原因常见： 1、手术区域的积液吸收导致发热，这种发热一般相对不会太高，病情较好控制； 2、少部分患者可能会出现吻合口瘘，当出现这种情况的时候，患者会出现腹膜炎的情况，这种感染相对较严重，这是较容易出现高热的一种情况； 3、部分患者在手术后远期发烧，这种远期的发烧绝大部分是因为反流性胆管炎引起。针对这种反流性胆管炎的原因大概有两种情况：一种是因为肠道内容物反流到肝内胆管，反流进去以后向外排出不通畅，引起反复发烧，并不与肿瘤相关，这是一种情况；还有一部分患者手术肿瘤切除不彻底，导致胆管吻合口处胆管肿瘤局部复发，复发肿瘤导致吻合口狭窄，这种情况患者特别容易出现肠内容物反流，且继发感染不易控制的情况。

肝门部胆管癌手术能否成功，最主要的问题就是手术当中探查，能否将胆管切缘做到阴性，还有就是肿瘤是否侵犯血管，能不能够把肿瘤完整的从血管分离，或联合血管切除后将血管重新对接起来。再有就是如果需要切除肝脏，还需要看剩余肝脏是否够用，所以具体到每位患者，他的手术成功率很难断定。一般来讲在决定做手术前，都会做非常精细的评估，采取很多治疗措施，一般决定去做手术，绝大部分至少应该有百分之五六十的手术成功把握。但也确实有少数的患者，有可能进到腹腔里就发现有肝脏转移，或腹腔种植转移，这种情况基本上完全没有办法进行手术，只是做一个探查就结束了。还有少部分患者可能之前觉得应该有机会做手术，但是在手术的过程中发现没有办法彻底根治，手术也做到一半不能完全终止，这个时候有可能就是做姑息切除。手术是结束了，但并不是非常成功的肿瘤根治性手术。

肝门胆管癌是临床上相对较常见的恶性疾病，因为特殊位置导致手术也是具有很大特殊性，具体切除范围需要看肿瘤侵犯范围。根据肿瘤范围不同，现在临床上将肝门胆管癌分成四型，这是常采用的分型标准。较早期的肿瘤只是侵犯肝总管，手术只需要将肝总管部分的胆管切掉，然后将淋巴结清扫干净。下一步就需要将下边的空肠提上来和肝门部左右肝管做吻合，这样就是把胆道引流重新建立起来。当然在切除肿瘤的时候，一般胆囊也要同时切掉。另外有一部分患者疾病进展较差，可能会侵犯左右肝管汇合位置，但只要没有往左右肝管进一步侵犯，就和单纯侵犯肝总管手术范围相对差不多，也需要做局部胆囊切除、淋巴结清扫、胆肠吻合。假如肿瘤侵犯左边或右边胆管，这个时候单纯切肝门部胆管不够，还需要联合半个肝脏切除和尾状叶切除，再把剩下的一侧肝管和空肠做吻合。还有最差的就是左右肝管都受累，这是手术当中最不希望遇到的情况，因为这种情况提示手术无法切除干净，只能做一些支架植入、外引流术等小手术，达到减轻黄疸，保证肝脏功能正常。

胆管结石、胆囊结石，术后早期需要重点关注患者是否有并发症发生，以及恢复情况。一般6个小时后，可以开始逐步恢复进食，另外可以逐步在家属或医护的配合下下床活动，适当注意观察腹部疼痛的情况。如果存在引流，需要观察引流管内液体的性状和引流量。另外，需要注意患者的体温，以及复查的血常规、肝功能的情况，如果发现异常及时向医生汇报进行处理。平时应该适当注意饮食，做到规律进食、均衡膳食，适当地少吃高胆固醇和油腻的食物，胆管结石患者，术后早期可以服用一段时间熊去氧胆酸，或复方阿嗪米特，有助于促进胆汁分泌，预防结石的发生。远期应注意定期复查，每年需要复查肝功能和肝胆超声，有助于早期发现复发的胆管结石，以进行积极处理。

胆囊切除术后发现胆管结石，需要根据术后时间、结石大小、是否有症状，决定具体的治疗方式。如果术后早期发现的胆管结石，通常是术前存在结石没有发现，或者手术过程中掉入胆总管的结石，通常会诱发明显症状，大多数需要尽快处理，一般首选内镜逆行胰胆管造影检查结石，扩大Oddi括约肌，或者部分切开进行取石治疗。若结石较小，如3.5mm以下的结石，且患者没有症状，结石可能自行排出，可以选择先观察，适当配合熊去氧胆酸、复方阿嗪米特等药物，有可能促进结石溶解，甚至排入肠道。对于远期发生的胆总管结石，需要根据患者的具体情况而定。若患者年龄比较适合，身体状态较好，胆管扩张较明显，可以考虑做腹腔镜下胆管切开取石，避免破坏Oddi括约肌，减少术后再次发生结石和反流性胆管炎的概率。而年纪较大的患者，尤其是反复发作结石的患者，可以考虑切开Oddi括约肌取出结石。

胆管结石手术的方式不同，术后休息的时间也会存在较大差别：1、如果进行内镜下的Oddi括约肌切开取石手术，由于创伤较小，患者术后可以逐步恢复到相对正常的进食，所以体力方面影响较小，休息的时间相对较短，若术后未出现明显并发症，出院后2-3天可以考虑上班；2、腹腔镜下胆管切开手术通常需要全麻操作，术后腹腔需要留置引流管，一般在术后3-5天拔出引流管，可以考虑出院回家，此时患者可以自理，饮食适当清淡即可，但是由于患者腹部有几个小伤口，在剧烈活动时还是会有疼痛感，而且可能会导致远期伤口愈合不良，所以建议术后早期活动需适当减少，可进行简单的慢步走等锻炼，但是体力的恢复需要过程，因此通常出院后还需休息1-2周才能恢复上班。

胆道结石和胆管结石的区别，广义上胆道结石所指的范畴更广，包括胆管结石及胆囊结石两大部分。通常将胆道系统定义为肝内胆道、肝外胆道，肝外胆道包括左肝管、右肝管、肝总管、胆总管以及胆囊等部分，胆管通常只包括肝内胆管和肝外胆管。总体而言，如果排除胆囊结石，则胆道结石和胆管结石所指的范围基本一致，其成因、治疗的方案均无太本质的区别。临床上还是需要根据患者具体的检查结果，以确定胆道或胆管结石的具体位置，才能确定具体的治疗方案。临床上患者的诊断也建议更精确到部位，比如胆管结石，需要精确是肝内胆管结石，还是胆总管结石，胆道结石也需要确定是胆囊结石，还是其它部位的结石。