高鹏骥

如果肝内胆管结石比较严重，主要表现为结石阻塞胆管，造成肝功能异常，或者诱发急性胆管炎，甚至肝萎缩和肝内胆管癌。肝内胆管结石由于长期存在于胆管内，可以导致胆管阻塞，患者会出现明显的肝功能异常，其典型症状表现为皮肤巩膜黄染、小便颜色加深、皮肤瘙痒等。在胆道梗阻的基础上，可能还会有细菌感染，患者会出现寒战、高热等急性胆管炎的表现。此外，患者还可能由于结石长期阻塞胆管，最终导致周围肝组织萎缩，萎缩的肝组织不会对身体造成严重影响，但长时间可能与病变胆管激发癌变，导致非常严重的并发症，形成肝内胆管癌。因此，临床上需定期复查肝内胆管结石，若影像检查发现存在明显的胆管扩张或肝萎缩，以及化验提示存在肝功能异常、肿瘤标志物升高时，均应积极认真面对，尽早治疗。

胆囊切除后的胆管炎与切除前胆囊的胆管炎症状相似，都是主要表现为腹痛、发热以及黄疸，具体表现如下：1、患者在发生胆管炎时通常是存在梗阻的因素，所以剧烈的腹部的疼痛一般是最先出现的症状；2、在疼痛的同时随着细菌的入侵、炎症的加重，患者会出现全身性发热，而在发热前可能还存在寒战的表现，多提示为细菌在胆道高压的情况下已经逆行入血，出现全身性炎症表现；3、随着梗阻时间的延长，患者的胆色素进入到血液，导致皮肤、巩膜黄染，患者会发现小便颜色明显的加深，如浓茶水。时间长了以后大便内会出现胆色素原的减少，大便颜色会明显变浅；4、由于胆原、胆酸的入血，患者的感觉神经末梢受到刺激，出现明显的皮肤瘙痒。临床上需要重点针对胆管炎的梗阻因素进行处理，积极应用抗炎药物控制感染症状，才能治愈胆管炎。

胰腺囊肿的定义比较广泛，大体分为肿瘤性囊肿和非肿瘤性囊肿，囊肿性质不同，治疗方法也不同，具体类型包括以下几种： 1、肿瘤性囊肿：以囊性成分为主，包括囊腺瘤、囊腺癌、实性假乳头状瘤、胰腺导管内乳头状瘤； 2、非肿瘤性囊肿：分为真性囊肿，囊肿内有立方上皮覆盖，可以分泌囊液；以及假性囊肿，继发于胰腺炎，因胰腺炎导致局部液体积聚，以周围组织为边界包裹形成。

壶腹癌手术的总体成功率较高，手术失败与以下因素有关： 1、术前评估不准确：术前评估是否充分对手术起到决定性作用，如术前未发现有转移的情况，可以进行根治性手术，但术中发现肝转移或者腹腔转移，只能进行姑息性手术，做胆肠吻合术，甚至根本没有手术的机会； 2、术中并发症：如术中出血、心脑血管意外，甚至术中死亡，但这种情况出现的几率非常小，每年不超过几例。

壶腹癌的恶性程度在壶腹周围癌中相对较低，术后5年生存率约为30%-40%，壶腹周围癌包括壶腹癌、胆管下段癌、胰头癌、十二指肠乳头癌，手术方式均为根治性胰十二指肠切除术，术后生存期主要取决于切除范围，即是否将区域内淋巴结、神经组织彻底清除；以及肿瘤分化程度及转移，如低分化，还是高分化、是否存在淋巴结转移、是否出现脉管癌栓；还包括术后治疗情况，如是否进行化疗、靶向治疗、生物治疗、免疫治疗。

讲解医师：高鹏骥  （主任医师）
就职单位：北京积水潭医院普通外科
胆管结石的症状，主要和胆管结石在胆道内是否阻塞胆管有关系。如果胆管结石没有导致胆道的完全梗阻，患者一般不会有特别明显的不适，但是如果做检查，做肝功能的化验可能会发现有转肽酶、碱性磷酸酶，甚至是转氨酶、胆红素的明显升高。当结石明显阻塞胆道以后，患者可以出现明显的右上腹剧烈疼痛，这种疼痛往往是突然发生，程度非常剧烈，同时会伴有明显的寒战和高热。另外在疼痛和高热出现以后，患者会逐渐出现皮肤、巩膜的黄染，这些总体来说就是临床上说的急性胆管炎的表现。假如梗阻持续存在，更进一步加重，患者的精神状态以及血压等都可能出现问题，这是非常重症的胆管炎，在临床上是最严重的情况，有可能威胁到患者的生命。所以总体来讲，胆管结石是不是有症状，主要是和梗阻的状态有关系，不梗阻的情况可能是没有任何表现，一旦梗阻以后可能会出现胆管炎的表现，这些就是临床上最主要的胆管结石的症状。

胰头癌是指发源于胰腺头部的恶性肿瘤，因为它的位置比较特殊，所以在临床上有着非常特殊的一系列的临床表现。胰头的位置可以看到有胰管，绿色的是胆管，还有十二指肠，这三个管道在这里交汇，所以发生在这个部位的肿瘤，一旦它达到一定的体积之后，它有可能会导致胰管、胆管的阻塞，在非常晚期的阶段还可能会导致十二指肠的梗阻，所以在临床上，胰头癌的患者就会有比较典型的表现，如： 1、在胰管梗阻以后，患者可能会出现上腹部的疼痛，这种疼痛在早期可能不是很明确，时隐时现，同时它的位置可以是上腹部，也可以有后背的疼痛； 2、患者的消化功能会受到影响，主要是因为胰液无法正常地进入到肠道，这个时候患者在进食以后可能会出现消化不良的表现； 3、非常特征性的表现：绿色的胆管被阻塞以后，胆汁无法正常进入到肠道，就会导致胆道的压力升高，有胆色素、胆盐、胆酸进入到血内，患者最突出的表现就是发现自己的皮肤、眼的巩膜黄染了，同时小便的颜色会非常的深，还会出现明显的皮肤瘙痒，这些是胰头癌的一个非常特征性的梗阻性黄疸的表现； 4、一些胰头癌的患者在非常晚期以后可以导致十二指肠的肠腔狭窄，这个时候患者在进食以后，食物无法正常地通过肠道，患者就会出现明显的呕吐、恶心等表现； 5、另外，胰头癌和其它的胰腺部位的肿瘤，它的治疗效果，远期的预后都是相似的，总体而言，治疗效果比较差。

胰头癌是一种非常常见的恶性肿瘤，在临床上有非常典型的临床表现，患者的生存时间其实在临床上还是有很大的差别，对于发现比较早的胰头癌患者，一般都会采取手术的方式治疗，在手术切除以后，患者的病理结果也会有比较大的区别。对于肿瘤比较小，分化程度比较高，同时又没有明显的淋巴结转移神经侵犯的患者，在通过手术切除以后有可能会获得彻底的治愈，尤其是在手术以后，如果能够接受化疗的辅助处理，患者获得治愈，长期生存的几率就会明显的增加。 但有很多做完手术的患者在术后可能还是会发生转移或者是局部复发的情况，这部分患者在出现复发以后还可以考虑接受化疗、放疗或者是靶向治疗、免疫治疗等其它的方式进行处理。在术后出现复发以后，和一开始就没有手术机会的患者后期的生存时间基本上是一致的，这个时候我们还要看患者对化疗、放疗的反应。如果是对于化疗比较敏感的患者，通过积极的化疗控制肿瘤也能够延缓它的进展，患者的生存时间也会有明显的延长。有不少患者在通过化疗、放疗以后，活2-3年、3-5年也是有希望的。但是对于对化疗、放疗都没有明显效果的患者，生存时间就会非常有限。绝大部分患者可能是在术后，在化疗以后也就维持3-6个月，患者除了化疗、放疗以外，还应该注意给予积极的控制疼痛，减轻患者的不适，提高生活质量。

胆囊切除术后经常腹泻，可以通过调节饮食以及应用药物进行调理。胆囊切除后，由于失去胆囊功能，确实有部分患者在进食油腻食物后，易出现腹泻，最主要的原因是因为缺少足够胆汁，协助脂肪类食物消化，尤其是术前存在胆囊息肉，未明确大量胆囊结石的患者，其胆囊功能相对较好，骤然切除胆囊，突然失去胆囊功能，此种消化不良的表现会更加突出和明显，持续时间也会相对更长。而胆囊结石患者术后腹泻的发生率，会明显低于胆囊息肉患者。当出现明显的进食后腹泻时，可以适当进行饮食调节，主要是相对少摄入富含脂肪类的食物，使其食物内容相对清淡，但同时需保证足够的蛋白质摄入，以免造成营养不良。对于症状较明显的患者，还可以服用复方阿嗪米特，以刺激胆汁分泌，协助消化。通过以上调整和药物治疗，有望使其腹泻症状得到改善。

确诊肝癌的检查，主要包括肿瘤标记物的化验以及影像学检查等。具体如下：1、肿瘤标记物的化验：如甲胎蛋白、CA19-9、癌胚抗原，对于判断肝癌均具有较好的价值。如果以上指标有异常升高，对于诊断原发癌或转移癌，均较有帮助。但以上指标如果正常，并不能排除肝癌的诊断；2、影像学检查：是确诊肝癌最为重要的手段，超声是较容易进行的检查，但如果肝癌表现不典型，普通超声较难确诊，而超声造影可以观察到肝癌的血运特点，可以确诊肝癌。但因为超声造影，一般不能让临床医生动态观察到，只有超声科医生能实时观察，所以更多的临床医生会推荐行增强CT，或增强核磁的检查，以观察病变大小、数量及血供特点，尤其是血供特点的信息，对于确诊肝癌较具有意义；3、其他检查：对于少数表现不典型的患者，还可以考虑行PET-CT检查，或行超声引导下的穿刺活检，病理学检查是确诊肝癌最为可靠的手段。