骨髓纤维化

讲解医师：惠吴函  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院血液科
原发性骨髓纤维化，属于骨髓增殖性肿瘤一个亚型，是血液系统肿瘤之一。原发性骨髓纤维化，是由于骨髓中巨核细胞异常增殖，大量纤维组织增生，引起骨髓正常造血受抑制，以及髓外造血增加。患者主要临床表现为全身症状，包括严重的乏力、活动耐力下降、低热、体重减轻、夜间盗汗、骨痛等症状。另外，脾明显增大，患者会出现食欲减退、进食减少，患者有可能会出现脾区疼痛。诊断根据骨髓活检以及基因检测，治疗上首选JAK2抑制剂芦可替尼治疗以及其他的支持治疗。

讲解医师：李玲  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学东方医院血液免疫科
中医认为骨髓纤维化部分患者脸色苍白、乏力、心慌气短、腰膝酸软、气血亏虚、肝肾不足，部分患者胁下有肿块，坚硬不移、有瘀阻内阻之象。因此，辨证上属于本虚标实、虚实错杂之症，治疗上要标本兼顾、补虚泻实。西医的治疗分为五点：1、可应用小剂量反应停和激素治疗，使部分患者脾缩小，血小板增加。2、纠正重度贫血。严重贫血病人可输入红细胞，司坦唑醇以及红细胞生成素有一定疗效。3、羟基脲。当患者的白细胞以及血小板明显增多，且骨髓造血障碍不明显时，可服用小剂量的羟基脲，用来控制白细胞以及血小板。4、脾切除。当脾大引起压迫或脾梗死难以忍受时、出现无法控制的溶血、食管胃底静脉曲张破裂引起出血时，可考虑脾切除，但副作用较大，应慎重考虑。5、异体造血干细胞移植，可治愈此病。但失败率较高，患者应慎重考虑。

代谢性骨病的病因可分为： 1、先天性遗传因素：即由常染色体显性遗传、隐性遗传、X连锁遗传所导致的疾病，如成骨不全、大理石骨病、低磷酸酶症、Paget骨病、骨髓纤维化等； 2、后天获得性疾病：即由于后天生活方式、药物或疾病导致患者发病，如缺钙或维生素D可引起骨软化症，绝经后产生的骨质疏松、老年性骨质疏松；服用阿德福韦酯引发的低磷性骨软化症；肿瘤引发的骨软化；糖尿病、甲亢，类风湿关节炎、SCLE红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病所致骨软化等。

血小板增多有病理的情况和生理的情况，如引起血液浓缩时，可以出现血小板高，同时伴随着红细胞和白细胞高。病理状态下如缺铁性贫血，因为贫血、骨髓造血活跃，也可以出现血小板轻度升高。 除了这些情况，还有常见的像血小板增多症，原发血小板增多症，属于骨髓增殖性疾病的一种，骨髓增殖性疾病是血小板增多最常见的因素，像骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症。除了常见的，还有继发的血小板增多的原因，如老年肿瘤性疾病的病人，会继发血小板增多，还有感染性疾病，也会出现血小板增多。 所以当发现血小板增多时，首先要去明确，是什么原因引起的血小板增多，然后再谈下一步的治疗。

血小板具有维持血管内皮细胞完整性以及粘附、聚集、释放和促凝血及血块收缩等功能。血小板计数指测定全血液中血小板浓度，是人体止血与凝血功能障碍筛查重要指标之一。血小板数量升高或降低除与个体自身生理波动有关，还与多种出血和血栓性疾病密切相关： 1、血小板生成障碍：见于再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、巨幼细胞性贫血以及骨髓纤维化等； 2、血小板破坏增多：主要见于免疫性血小板减少症、脾功能亢进、系统性红斑狼疮、血小板同种性抗体等； 3、血小板消耗过多：主要见于弥漫性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等； 4、分布异常：见于脾肿大，血液被稀释等。 血小板减低是引起临床出血的常见原因，因此血小板筛查检查对于临床判断出凝血疾病存在重要意义。

原发性血小板增多症和真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化均属于骨髓增殖性肿瘤，上述疾病虽然不可治愈，但目前已经将其当成慢性病对待，可以像高血压、糖尿病一样，患者需要长期治疗，定期随访。治疗目标主要是预防和治疗血栓并发症，可以通过降细胞药物，例如羟基脲、干扰素使血小板数目下降，减少血栓发生。同时可以给予患者抗凝药物、抗血小板聚集药物，例如阿司匹林。如果形成血栓，可以给予患者低分子肝素等抗凝药物治疗，以改善患者症状，延长患者生存期，提高患者的生活质量。 此类疾病容易引起血栓，而血栓可以发生在各部位，如果患者形成血栓且发生在心脏，最常见的是形成心肌梗塞，患者需要就诊于心内科，治疗心肌梗塞。出现脑部血栓时一般会导致脑梗塞，患者需要去神经内科就诊。而下肢静脉血栓形成时患者可能出现下肢肿胀的现象，甚至存在活动性障碍的表现，需要及时就诊于普通外科或血管外科。

原发性血小板增多症是一种血液系统的恶性疾病，主要表现为血小板数目的明显增多，是由于骨髓当中髓细胞异常的增生导致的，巨核细胞的明显增生最终导致外周血血小板的数目的明显增多。原发性血小板增多症最主要的临床表现可以是血栓的表现，患者可以出现动脉血栓，静脉血栓，可以出现微血管血栓，患者可能会表现为下肢的肿胀，有可能会出现剧烈的头痛，有的患者会出现红斑肢痛。另外还有患者可能会表现为头痛，也有患者会出现乏力、皮肤瘙痒的全身症状。 另外有少部分的原发性血小板增多症的患者，疾病有可能向骨髓纤维化转化，甚至转成急性白血病。当患者发现血小板增多并诊断为原发血小板增多症时，应该进行积极的治疗，根据原发血小板增多症的临床表现，还有预后评分，将患者分为低危组和高危组，给予不同的治疗，从而降低患者的血栓风险以及疾病转化的风险。

真性红细胞增多症主要是以红细胞数量增高，甚至可以同时伴随着白细胞和血小板增多。当出现红细胞增多时，要明确是一个原发状态，还是一个继发因素。首先要排查继发的因素，如高原地区的居民，会出现红细胞增多，当有先天性心脏病，和呼吸系统的慢性疾病，处于乏氧状态，可以继发红细胞增多。还有肾病，如多发的肾囊肿，肾性疾病造成的红细胞生成素增高，促进了红细胞数量的增多，需排查这些疾病。 同时骨髓增殖性疾病，如血小板增多症，还有骨髓纤维化早期，都可能会出现红细胞增多，伴随着血小板和白细胞增多。红细胞增多症90%以上的病人，会伴随着JAK2基因突变，所以在血常规检测和其它继发因素排查的同时，还要做分子生物学检测，明确基因突变的情况，还要明确做骨髓活检，还有肝脾是否同时伴随着肿大，还有EPO的浓度，这些都有助于来做鉴别诊断。

血小板增多症不是绝症，血小板增多症主要分成两种类型，具体如下： 1、原发性血小板增多症：原发血小板增多症本质上属于恶性疾病，也称其为骨髓增殖性肿瘤。但临床医生可以进行相应的治疗减少血栓形成的风险，如疾病不严重时，可采用监测的方式；当疾病严重到一定程度时，可以服用阿司匹林。此外，也可以采用浆细胞治疗，减少血小板。现在也有一些新的靶向药，不但能减少血小板，还可减少原发性血小板增多症的合并症，如骨髓纤维化等。因此大多数患原发性血小板增多症的病人可以通过长期使用药物控制病情，从而达到与正常人寿命无太多区别的状态； 2、继发性血小板增多症：由于缺铁、慢性炎症、慢性感染、自身免疫病等，导致血小板增多。继发性血小板增多症通过治疗基础疾病，如果基础疾病被控制，血小板增多的现象会缓解。

血红蛋白低、血小板高的情况，在临床上较常见。主要见于以下情况： 1、缺铁性贫血：除血红蛋白降低外，还有其它表现，如小细胞低色素性贫血，主要表现为红细胞指数降低，即平均红细胞体积、平均血红蛋白含量、平均血红蛋白浓度降低。同时这类病人，通常血小板会增高。因此临床医生发现患者血红蛋白低、小细胞低色素性贫血、血小板增高，需排查是否为缺铁性贫血，要进行铁代谢相关指标的检查； 2、血液系统疾病：如原发性骨髓纤维化，当疾病进展到某一阶段时，会出现骨髓增殖的表现，如血小板增多，同时可导致骨髓衰竭出现贫血的表现。因此当骨髓增殖和衰竭同时存在时，血小板增多和贫血的表现也会同时存在，但与缺铁性贫血的血常规特征不同。