马芳

讲解医师：马芳  （副主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
强直性脊柱炎目前尚无根治的方法，多数患者经过治疗，能够保持正常的关节功能，约45岁以后病情进展可以停止；仅有少部分因脊柱和关系的强直，而严重地影响了生活和工作。治疗需要个体化，根据患者的疾病活动度、不良的预后因素、功能状态以及患者对药物的耐受性和期望值来进行选定。一般治疗包括胸廓、腰部和肢体的活动、睡硬板床、用低枕，防止脊柱的畸形发生；物理治疗对缓解症状、改善病情有一定的帮助；药物治疗一般以非甾体抗炎药作为起始的治疗方案，常用的有双氯芬酸、塞来昔布、美洛昔康等。糖皮质激素不建议长期的大量全身使用，只有在外周关节病变严重，眼部受累时才使用短期的小量的糖皮质激素，可考虑局部的注射，应避免肌鞘内注射。慢作用药首选的是柳氮磺胺吡啶，对于不耐受者或者磺胺过敏者，可以选用甲氨蝶蛉或者雷公藤，这类药物起效缓慢，对外周关节炎、葡萄膜炎有迁延疾病发展的作用，但是对于中轴关节炎的疗效不肯定或者是无效的。生物制剂对于中轴关系的疗效确定，但是费用十分昂贵，且在药前需除外急性的感染、活动性的结核。常用药物有依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗。其他的对于上述治疗无效的，少数报道可以用沙利度胺治疗有效。对于晚期的脊柱已经强直，伴有功能障碍者，可以考虑进行外科手术治疗。中医治疗对于本病也有很大的优势，经过中医治疗，很多病人可以控制症状，减轻西药的用量，还可以延缓病情的进展，改善脊柱的活动范围。

讲解医师：马芳  （副主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
干燥综合征起病比较隐匿，早期症状不明显，可有多系统受累，因此确诊往往延后于发病的数年，迄今为止尚无诊断干燥综合征的金标准。目前国内应用最广泛的就是2002年的制定了标准。这个标准一共是六个项目，其中两个为临床症状，这个主观的判定项目给临床的应用带来一定不便。因此，2012年又提出了干燥综合征的新的分类标准，三项指标中符合两项，排除继发性疾病，即可考虑诊断为原发性干燥综合征。这三项，其中有一个是抗SSA抗体和抗SSB抗体的阳性，或者是类风湿因子阳性和抗核抗体的滴度大于1:320；第二条是唇腺的组织活检提示，灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎大于1个灶/mm2；第三是角结膜染色大于等于3分，同时诊断必须排除头颈部和面部的放射治疗史、丙型肝炎病毒的感染、获得性免疫缺陷综合征、结节病、淀粉样变、移植物抗宿主病和IgG4相关疾病。本标准虽然说敏感性和特异性较高，但是还是有一定的漏诊率和误诊率。我们在临床上诊断干燥综合征是非常严格的，病人不能仅根据口干、眼干的症状就判断自己得了这个病，必须上专科的医院和专业的大夫，再进行进一步的判断才能够确诊。

讲解医师：马芳  （副主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
硬皮病是一种系统性的疾病，可以累及皮肤、滑膜、内脏，特别是胃肠道、肺、肾、心、血管、骨骼肌系统，可以引起相应的脏器损害，多见于女性。治疗上主要是抗纤维化、免疫抑制药、改善循环的药物，目前还没有特效的治疗方法。妊娠、母婴均可能发生不良的结局。以往认为系统性硬化患者是应该禁止妊娠的，但是目前业内普遍认为系统性硬化患者，如果仔细计划，严密监测和适当治疗，也可以成功妊娠。与正常的妊娠比较系统性硬化患者的妊娠，早产儿及足月小样儿的发生率会比较高。另外，系统性硬化容易出现肺动脉高压、充血性心衰等严重的并发症，严重者可以导致产褥期的猝死。系统性硬化患者在疾病稳定期可以妊娠，如果是活跃期妊娠，不仅显著增加了心肺疾病的发生风险，而且在疾病早期会出现肾功能的损害；系统性硬化患者在妊娠期可以低剂量的口服类固醇激素；如果是肾功能损害，应用血管转换酶抑制剂，但是这些是可能具有致畸作用的，所以如果要服用这类药物，应在临床医生的指导下适当服用。

讲解医师：马芳  （副主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
Poncet综合征是1987年由Poncet首先提出的一种非特异性的、非感染性的关节，是由于人体感染了结核杆菌以后，引起机体对结核杆菌毒素的一种变态反应性疾病，并不是关节的结核。体内有活动性的结核灶，病原学可以查到结核杆菌。由于对本病的认识不足，临床常被误诊为类风湿关节炎，它的误诊率比较高。目前认为，本病的发病机理是由于结核杆菌菌体的某种蛋白质或代谢产物，诱发机体产生体液免疫反应，免疫复合物沉积在血管壁而诱发的炎症反应。病变仅限于滑膜，不累及骨沟端及骨组织，关节液内一般查不到结核菌。X线可以见关节周围的软组织肿胀、关节附近的骨质疏松。早期可见关节间隙的增宽，关节肿胀消失以后，关节间隙恢复正常，可有滑膜反应和病理性骨折。在活动性的结核患者的血清中，可以测出类风湿因子、抗CCP抗体。抗CCP抗体的阳性可能是一种结核导致的慢性肉芽肿性的炎症介导的免疫反应所致，并不是活动性结核杆菌诱导的免疫反应，本病一般没有关节的破坏和功能障碍，经过规范的抗结核治疗可以治愈。

讲解医师：马芳  （副主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
复发性风湿病受累的关节特征是单关节炎，多数患者在单次发作时只有1个关节受累，很少有4个以上的关节同时受累。一般疼痛比较剧烈，有些患者疼痛的程度与痛风或者化脓性关节炎相仿，可活动受限，甚至卧床。少数患者疼痛较轻，疼痛可以在几小时内达到最高点。多数患者没有明显的诱因，部分患者可以由于呼吸道感染、天气的变化、分娩、过度活动等诱发。几乎全身各个关节都可以受累，初次发作是以膝关节、指间关节或者肩关节最为多见。复发性风湿病的发作持续时间多数是小于两天的，有时仅为数个小时，少数的发作时间可以大于两周。不同患者之间发作的频率差异很大，每年发作几次，甚至200余次的。发作频率大于每个月1次的人，很容易发展成类风湿关节炎。本病的诊断标准是1987年制定的，发作性单关节炎或多关节炎，或关节附近的软组织炎症反应反复发作，持续时间达几小时至一周，医生亲自观察到1次发作，不同的发作过程中至少3个部位累及，排除其他类型的关节疾病就可以诊断了。复发性风湿症是相对少见的，治疗方法现在还没有一个共识。非甾体抗炎药可以缓解关节的疼痛，但是很少能使疾病长期缓解。如果是疾病反复发作的这种病人，我们还是要参照类风湿的关节炎进行治疗。复发性风湿病的病人病情进展可以自发缓解，但是发作频繁，因此很难评价药物的疗效。目前治疗复发性风湿病的药物的多样性，说明本病尚缺乏满意的、特异有效的治疗方法。

讲解医师：马芳  （副主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
风湿性多肌痛是一种临床综合征，它是以四肢的近端肌肉疼痛和发僵为特征的，伴有全身的症状和血沉增快，以老年人多见。发现颞动脉炎与风湿性多肌痛的关系密切，它的临床表现可以分为肌痛与晨僵。肌痛是对称性分布，肩胛带肌肉是最早出现的症状，可以隐匿起病或者急性起病，常有颈、背、肩胛、骨盆带的近端肌肉的酸痛和僵硬，导致起床、穿衣、梳头、上楼和下蹲起立困难，一般没有肌力的减退、肌萎缩或者是肌肉压痛。全身症状有中度的发热、乏力、困倦、纳差、体重下降。如果合并了颞动脉炎，可有颞动脉炎的相应的表现。其次还可以出现关节痛，以肩、膝、腕关节疼痛明显。风湿性多肌痛没有特异性的实验室指标，急性期会出现血沉增快，一般多大于50mm/h，最重要的诊断指标就是血沉。C反应蛋白也可以增快，活动期多大于12mg/L。还有一些病人伴有贫血，肝功能的轻度的异常，类风湿因子和抗核抗体一般是阴性的，补体正常，查肌酶谱、肌电图和肌活检均正常。

讲解医师：马芳  （副主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
风湿性多肌痛主要的表现是颈部的肌肉，还有肩胛带和骨盆带肌肉的疼痛，病人经常感觉到颈部疼痛、双上肢肌肉的疼痛，还有臀区、髋部肌肉的疼痛，严重的抬举困难，不能够穿衣、行走、蹲起，特别严重的连翻身都非常困难，呼吸也会受到影响。风湿性多肌痛，它的表现一般都是对称性的，左右都会有表现，大部分人是双侧的肩胛带和骨盆带肌，双侧上下肢肌肉都是有表现的，还有一部分病人只有上肢的表现或者仅有下肢的表现。风湿性多肌痛还有关节症状，有的病人会出现关节的疼痛，像手指关节、腕关节，甚至膝关节的疼痛，有一部分病人可能会转化成类风湿关节炎，所以临床上需要跟类风湿关节炎相鉴别。除了关节、肌肉的表现之外，还可以有一些全身的症状，比如疲倦、发热，还有一些病人会有明显的消瘦。很多病人可能并没有明确的肌肉疼痛，疼痛不是很明显的情况下，如果发现了血沉增快，有消瘦、乏力的表现，再结合化验检查，排除了其他疾病的话也是可以诊断的，所以对不典型的病人也不能忽视了诊断这个病。

发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。麻黄在中药学的教材当中是列为第一个药的，可见它在中药当中的位置，麻黄主要有三个方面的药理作用，发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。麻黄作为一个解表药，比如《伤寒论》当中著名的麻黄汤，就是把麻黄作为宣肺解表药来使用的；还有利水消肿，常见的越婢汤和麻黄连翘赤小豆汤，这些方剂都是用麻黄来利水消肿的；宣肺解表的代表方剂像小青龙汤，就是由麻黄来宣肺解表的。麻黄现在的应用范围不断扩大，还有通血脉的作用，所以在一些外科疾病当中还是有很多的应用，比如外科著名的方剂阳和汤中就是用麻黄来通脉、散结的。麻黄在风湿病当中也应用比较多，它有一定的止痛作用，像著名的桂枝芍药知母汤当中，就有麻黄，还有木头汤当中也是有麻黄的，麻黄在这些方剂当中就是用来止痛的。

类风湿因子在类风湿中的阳性率大概是80%，但是类风湿因子不是诊断类风湿的唯一标准，而且在风湿病中也没有特异性，比如除了类风湿关节炎之外，其它免疫系统疾病像干燥综合征，大概50%患者类风湿因子都是阳性。系统性红斑狼疮30%的患者类风湿因子也是阳性，其它免疫性疾病包括皮肌炎、硬皮病，所有免疫性疾病中都有可能会出现类风湿因子的阳性。 类风湿因子有一部分人会出现假阳性的情况，在临床中经常碰到有些病人，类风湿因子轻度升高，这部分病人没有明显类风湿关节炎表现或者没有关节症状时，一般不考虑类风湿关节炎或其它免疫性疾病，考虑为假阳性。在老年患者中大概有5%左右的类风湿因子假阳性的情况，其它疾病包括感染性疾病，常见的如结核、肝炎病人，类风湿因子也可能会出现假阳性的情况。且类风湿因子是免疫球蛋白剂抗体，是诊断风湿病较为重要的指标，也是化验类风湿常用的指标。

干燥综合征是一种侵犯外分泌腺，尤其是唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫病，以中年女性多见。口干、眼干是最常见的临床表现，可伴有内脏损害，并伴有多种临床表现。干燥综合征病因和发病机制不明确，一般认为和遗传、免疫、病毒感染有关。 临床表现最常见的是口干燥，进食固体食物时需饮水或用流食送下，夜间有时需起床喝水。猖獗性龋齿也是本病特征表现，表现为牙齿逐渐变黑，片状脱落，最终只留下残根。腮腺肿大、舌痛、舌面干裂、舌乳头萎缩和光滑也是干燥综合征常见表现。干燥综合征会出现眼部疾病，比如干燥性角膜炎。表现为眼干涩、有异物感、眼睛疲劳、视力下降、泪液减少。皮肤会出现干燥、瘙痒，鼻干、声音嘶哑，还有外阴黏膜干燥、瘙痒、刺痛等症状。呼吸系统可出现呼吸道黏膜干燥，出现慢性干咳、间质性肺病、肺大疱、肺动脉高压。消化系统损伤出现吞咽困难、萎缩性胃炎、消化不良，还有肝脾肿大、肝功能异常。肾脏病变会出现肾小管酸中毒导致低钾性肌肉麻痹，严重者会出现肾钙化、肾结石、肾性尿崩。自身免疫性甲状腺炎，比如桥本氏甲状腺炎也是干燥综合征常见表现。其它表现为皮肤紫癜、肌肉疼痛、周围神经病变，还有多发性神经炎，血液系统损害出现贫血、白细胞和血小板减少。所以干燥综合征是复杂多系统损伤，不只是口干、眼干的简单表现。