食管溃疡

患者在食管、胃、十二指肠球部等部位的出血叫上消化道出血。上消化出血的病因认为有两个，一个是胃上部溃疡出血，即胃酸分泌过多。再一个是幽门螺旋杆菌感染，而现在又加了一种无幽门螺旋杆菌感染无溃疡。幽门螺旋杆菌感染是上消化道出血的主要原因之一。 上消化道出血最多见的原因是溃疡，消化性溃疡包括食管溃疡、贲门溃疡、胃溃疡和十二指肠球部溃疡。这种溃疡以中老年人多见。但因为生活水平和生活习惯的问题，现在年轻人的发病率也比较多。此外肿瘤也是上消化道出血的一个病因，肿瘤多半是在贲门、胃等上消化道部位出血。 另外与不良生活习惯也有关，比如暴饮暴食，出现恶心、呕吐，进而造成的贲门撕裂、食管溃疡。有的人不健康饮酒、吃烧烤，或者吃腌制品，就会造成食管、胃底黏膜的病变，有时出现大面积的糜烂，从而造成出血现象，这种出血在平时也经常碰到。 除此之外，有一种上消化出血即肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血是相当凶险的。不仅吐血吐得厉害，并且排血较为严重，且这类出血处理起来较为困难，出血也比较急。

消化道溃疡包括食管溃疡、胃溃疡、小肠溃疡、结肠溃疡及直肠溃疡。若溃疡反复存在，未去除病因，则也可癌变，而临床上溃疡癌变的征兆如下： 1、出血：胃癌大量出血可表现吐血，若出血量较少，经过胃酸作用及化学物质改变，大便会出现深棕色或黑色； 2、贫血：可以由溃疡长期出血所导致，患者可出现头晕、乏力、精神差、畏寒、消化不良等症状； 3、疼痛：通常在早期出现，而如果疼痛频繁，时间持续较长，部位相对固定时则需要引起注意。

临床中胃食管反流的常用检查方法，具体如下：1、胃镜：将胃镜经咽部进入食管，再观察食管、胃、十二指肠，内镜下可明确看到酸反流所导致的食管下段炎症，即反流性食管炎。内镜下反流性食管炎分为四级，分别为单纯的短条状充血、充血伴有融合、引起全周黏膜充血和糜烂，甚至伴有食管溃疡的重度充血；2、食管24小时pH监测：部分非糜烂性胃食管反流，内镜下无法看到明确的食管黏膜损伤，但患者可能存在典型的反流相关症状，如反酸、烧心等。这时可做食管24小时pH监测，即将细管从鼻孔插入到食管下端，再保留24小时，在这24小时监测食管下段的pH值，判断是否有酸反流；3、其他检查：包括食管阻抗检查，此外可检查有无气体及其他反流。传统的上消化道造影钡餐，可通过间接影像观察有无反流发生。

食管异物好发的位置是在食管的第二狭窄，食管有三个生理狭窄，第一狭窄是在咽喉部，也就是食管的起始段，是因为刚刚开始有食管组织，所以比较狭窄。第二狭窄是在大概平胸骨角附近稍微向下一点，是主动脉弓和气管隆突分差相交的地方。第三狭窄是食管进入到胃的位置，也就是贲门位置，生理状态下关闭，进食的时候开放，因为有括约肌在这个位置，在不进食的时候关的比较严，否则胃内容物会反流。食管异物通常停留在第二狭窄，比如枣核、鱼刺、假牙等易卡在此处，以鱼刺和枣核为多见。如果卡在这个位置时间较长，有可能导致食管溃疡、糜烂，甚至穿破大动脉危及生命，要及时就医。

食管溃疡的病人易发生出血、穿孔、梗阻、吞咽困难等综合并发症，所以饮食上应予以注意。如腐蚀性食管炎的患者应食用乳类流质及半流质饮食，如果可能应鼓励患者进食细软、无刺激性饮食，如细面条、藕粉、稀饭、面汤、鸡蛋糕等，对防止食管狭窄有一定意义。如反流性食管炎患者应避免吃过酸、过甜的食物，并于每餐后饮水以冲洗食管。还应注意餐后患者应处于直立位或餐后散步，晚餐和入睡间隔时间要长。 总之，粗糙、辛辣、过硬和过热的食物，如含纤维素较多的蔬菜，如芹菜、韭菜等，含辣椒、芥末多的调味品，以及油炸、油煎等食物过多食用，会加重和促进溃疡及溃疡并发症的出现，因此不宜食用。同时注意饮食的营养，不必过分限制饮食种类。食管溃疡的患者，一般饮食原则应为软食、少吃、多餐。烟、酒精、浓茶、咖啡等可影响溃疡的愈合，所以应加以限制。

倒流性食管炎就是平时常见的反流性食管炎，它指的是胃或十二指肠的食物反流进入食管，引起食管的炎症性病变，镜下主要可见于食管糜烂或食管溃疡。反流性食管炎可发生在任何年龄的人群，但它随着年龄的增长，发病率有一定的增高。肥胖、饮酒、饮食不规律是倒流性食管炎的好发人群，其常见症状是烧心、反酸，用患者的话来说就是反酸水比较明显，还有平时打嗝，医学上也称作嗳气。

治疗食管炎首先需去除造成食管炎的因素，如为刺激的外源性因素，需避免食用对食管黏膜损伤的食物或药物；生活习惯需三餐规律，避免过饥、过饱；饮食习惯需避免饮酒、浓茶、咖啡；食管炎可进行常规药物治疗，如严重食管炎造成食管狭窄需进行食管支架植入微创手术；造成食管溃疡出血需应用止血类药物；食管炎出现并发症如严重的食道狭窄、Barrett食管甚至食管癌则需进行外科手术治疗。

胃镜可以区分部分食管炎和食管癌，部分食管炎或食管癌，需要借助于病理组织检查才能确诊，例如食管溃疡，便需要借助病理组织检查，甚至可能要反复做病理组织检查。同时要结合患者的症状，例如近期是否有消瘦、贫血、纳差、乏力等，以及借助于CT检查等综合因素检查后，才能得到最后的确诊。对于胃镜难以区分食管炎和食管癌，还可以借助其他手段，如胃部超声等，协助鉴别究竟是食管炎，还是食管癌。对于食管炎患者，应积极寻找导致食管出现炎症改变的原因，如果是反流因素所导致，建议采用PPI的治疗方法，而如果是由于不当的生活方式，或存在机械性损伤等，便可以用黏膜修复的药物，来帮助达到缓解。如果是食道癌，能够手术，便建议尽早手术。因此对于胃镜下的特殊病变，应通过综合考虑，并结合患者情况后，再给予不同的治疗方案。

食道狭窄分先天性狭窄和后天性狭窄，具体内容如下： 1、先天性狭窄是食管胚胎发育过程中形成的，后天性狭窄包括食管重度炎症、腐蚀性食管炎以及食管肿物和外压性肿瘤；重度的反流性食管炎，长期不治可能导致食管狭窄；吃了腐蚀性的液体比如说硫酸，引起急性食管狭窄，导致食管长久闭锁； 2、后天性食管狭窄常见于重度的炎症以及腐蚀性炎症，还有就是食管本身的肿物，食管外压性的改变；重症的食管炎比如说反流性食管炎，没有规律的治疗或者是间断有症状吃点药，没症状不管它，反流性食管炎有分期，GERD D包括食管溃疡伴食管狭窄；腐蚀性食管炎，比如口服腐蚀性化学液体像硫酸、敌敌畏，对食管黏膜的破坏也形成食管狭窄；食管肿瘤，恶性肿瘤引起食管狭窄；食管外压性的病变，比如纵隔肿瘤、甲状腺肿瘤，压迫食管形成食管的狭窄。 食管狭窄看是先天性的食管狭窄和后天性食管狭窄，后天性的食管狭窄要看导致的原因是炎症型、肿瘤型还有外压型，建议到医院做相关检查，制定合理的治疗方案。

讲解医师：梅世伟  （副主任医师）
就职单位：广东省妇幼保健院静脉曲张专科
食管溃疡和胃溃疡的治疗方案差不多，可以选择抑制胃酸分泌的药物，常见治疗如下：\n1、质子泵抑制剂：比如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑；\n2、抗组胺药：比如雷尼替丁、法莫替丁等药物；\n3、胃黏膜保护剂：比如硫糖铝、胶体果胶铋胶囊、枸橼酸铋钾；\n4、促进胃肠蠕动的药物：比如吗丁啉。\n通过减轻胃酸分泌、促进胃肠蠕动，从而治疗溃疡。当然，如果合并幽门螺杆菌感染，需要应用四联和抗感染治疗，一般是两种抗生素，如甲硝唑和阿莫西林，同时联合质子泵抑制剂，一般选用奥美拉唑，还有一种铋剂，即枸橼酸铋钾。四种药物同时吃两周，才能从根本上消除幽门螺杆菌感染，从而对于治疗溃疡有很大的帮助。此外，在治疗的同时还要控制饮食，选用易消化、清淡的饮食，不吃辛辣、刺激的食物，以及油炸食物，并戒烟、戒酒、戒浓茶，还应停用引起真菌性食管炎的抗生素及激素。