造血干细胞移植

临床上经常有一些患者向医生询问是否有药物服用后可治愈阵发性睡眠性血红蛋白尿。PNH是一种造血干细胞水平基因突变所致的疾病，因此，单靠药物不能治愈。有一部分患者反复溶血发作或者合并再障-PNH综合征，出现极重度或者是重度再障的时候，需要进行造血干细胞移植。进行造血干细胞移植以后部分患者可以达到治愈，但是具体的情况需要咨询血液科专家。

讲解医师：周芙玲  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院血液内科
造血干细胞移植是指患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血干细胞注入患者体内，使之重建正常的造血和免疫功能。造血干细胞具有增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我分化能力，维持终身持续的造血。造血干细胞表达CD34抗原，经过50年的不断发展，造血干细胞已经成为临床重要的有效治疗方法。在全世界每年的移植病例数都在增加，移植患者无病生存最长的已经超过了30年。在1990年时，美国的医生托马斯因为在骨髓移植方面的卓越贡献而获得了诺贝尔医学奖。

造血干细胞移植的早期并发症会出现出血、感染、面色苍白、乏力、头晕，同时造血干细胞移植会出现移植物的抗宿主病，称为GVHD。在早期100天内会出现急性GVHD，急性移植物抗宿主病会有皮肤皮疹、皮肤变黑、胃肠道腹泻，甚至出现肝脏指标升高、肝功损害，均是造血干细胞移植的早期并发症。 造血干细胞移植是骨髓干细胞整体更换的一种治疗方式，通过正常供者的骨髓干细胞整个移植到患者体内，把患者病态的骨髓干细胞全部更换，达到治愈急性白血病、多发性骨髓瘤、甚至淋巴瘤等恶性血液系统疾病的目的。因为造血干细胞移植早期要用预处理化疗方案会造成白细胞减低、红细胞减低、血红蛋白下降，甚至血小板减少。

对于化疗效果不佳的年轻患者，如果一般状况良好，可考虑异基因造血干细胞移植。异基因造血干细胞移植理论上可以彻底根治白血病，但由于并发症多，而且死亡率相当高，其临床使用受到明显的限制。所以，在临床上若确诊为慢淋，多数临床大夫都会给予药物治疗。并且慢性淋巴细胞白血病它是一种惰性肿瘤，要根据个体情况制定治疗方案。一般来讲，若患者早期没有临床症状，不主张治疗，观察即可。但如果患者白细胞增殖过快，有贫血、血小板减少、发热、淋巴结或肝脾明显增大的表现，要联合化疗。

自体造血干细胞移植相对风险比较小，该治疗本质是个强化疗加上自体造血干细胞移植。因为部分血液系统恶性肿瘤可能身体里残存有恶性肿瘤细胞，需要很强的化疗，才能清除干净，但很强的化疗又不能保证细胞能够及时恢复，会导致并发症，所以会预先把自身造血干细胞储存起来，在完成大剂量化疗后，给他回收自己的造血干细胞，目的是加快干细胞的植入。同时也会给病人安排在洁净仓，让他在血细胞最低时，渡过过感染和出血的难关，由于是自体造血干细胞，所以不会存在免疫原性，不会出现排异、GVHD等情况，所以安全性有保障，一般恢复率能够达到99%以上，还是很高的，但并不是100%，但总体比异基因造血干细胞移植要安全很多。

原发性中枢神经系统淋巴瘤目前治疗效果仍然不佳，5年生存率大致在25%-42%。原发中枢神经系统淋巴瘤是一种高侵袭性淋巴瘤，主要特指累及脑、脊髓、软脑膜和脑部的淋巴瘤，发病率相对比较低，病理类型弥漫大B细胞淋巴瘤占绝大多数。 一线治疗方案目前推荐利妥昔单抗联合中大剂量的MTX治疗，针对年轻的患者可以进行自体造血干细胞移植。其余治疗方案包括靶向药物，可以透过血脑屏障，比如来那度胺、BTK抑制剂、免疫治疗PD-1，可以尝试用于原发中枢神经系统淋巴瘤，尤其是弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的选择。单独放疗虽然对于原发中枢神经细统淋巴瘤敏感，但是复发率高，而且远期毒性比较大，所以不作为单独治疗选择。

非霍奇金B细胞淋巴瘤如果是首次复发，而且用完药很长时间才复发，可以选用初次治疗有效的方案治疗。如果是多次复发，而且是年老病人，主要以姑息治疗为主。如果是年轻且状态较好的病人，首次复发可以选用第一次治疗方案。此外，可以做自体造血干细胞移植巩固疗效。如果是年轻反复复发的患者，可以选择HLA配型全相合异基因造血干细胞移植治疗淋巴瘤，多数可以达到根治目的。 如果没有上述条件，目前最新的CAR-T技术可以治疗复发难治的弥漫大B，即B细胞淋巴瘤，而且目前已经有病人接受此种治疗，且得到很好的疗效。做CAR-T治疗后，可以序贯自体造血干细胞移植或者异体造血干细胞移植治疗复发。

白血病经过一段时间治疗，或者化疗联合造血干细胞移植后，很多人可能会获得治愈，但确实也存在复发情况。白血病复发前兆是患者免疫功能低下，容易出现感染性发热、贫血、血小板减少，导致流鼻血或者牙龈出血，甚至月经增多等症状。 总体来说白血病复发整个症状和首发症状类似，如果患者有上述先兆，建议患者去医院通过血液常规检查、肝肾功能检查等进一步诊断。如果血液常规检查后发现有指标明显异常，则建议进行骨髓穿刺，因骨髓穿刺以后就能够完全确定患者是否复发。通常在首次诊断白血病时，骨髓里原始细胞比例大于20%，复发时原始细胞比例大于5%。

急性白血病为造血干细胞恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞及幼稚细胞，即白血病细胞可大量增殖并抑制正常造血，从而广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器。 在明确诊断为急性白血病后，患者需要到有条件治疗的医院进行治疗，不可盲目相信草药。医生可根据病人MICM结果及临床特点进行预后危险的分层，并按照患者意愿、经济能力选择并设计最佳、完整、系统的治疗方案。治疗中为减少病人反复穿刺的痛苦建议留置深静脉导管，如部分中高危病人较为适合进行造血干细胞移植，此时则应在化疗前抽血进行HLA配型。

骨髓纤维化可以治疗，主要治疗方法具体如下： 1、对于增殖期骨髓纤维化患者，可使用羟基脲、干扰素等治疗，以期望外周血细胞计数能够从比较高的位置趋于正常； 2、对于后期骨髓严重衰竭的患者，除输血支持治疗以外，可能还有部分新的药物，比如鲁索替尼，进行骨髓外造血控制，促进患者造血的改善； 3、对于高危患者，可能会建议患者积极考虑异基因造血干细胞移植，追求疾病的根治。由于异基因造血干细胞移植对年龄存在限制，风险相对比较高，应该慎重选择。