血管性痴呆

讲解医师：刘方  （主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院老年病科
血管性痴呆的症状分两个部分，第一部分是构成痴呆的精神症状；另一部分是脑血管病继发的脑损害的神经症状。血管性痴呆的症状，简单地说就包括痴呆的精神症状和神经症状。在构成痴呆的精神症状中，记忆力衰退是早期的核心表现，记忆力包括近期记忆、远期记忆以及即刻记忆。 但最早出现的记忆力的缺损是近期记忆，远期记忆的障碍多在后期出现，随着记忆力的减退，逐渐出现注意力不集中，计算力、定向力、理解力均有不同程度的衰退，有研究者观察到最常见的是时间、定向力、计算力、近期记忆，自发书写及抄写能力的降低。 各种脑血管疾病引起的脑损害，根据部位不同可以出现各种相关的精神神经症状，一般来说，位于左大脑半球，也就是优势半球的病变，可能会有失语、失读、失书、失算等症状。位于右大脑半球的病变可能会出现视觉、空间障碍，位于皮质下神经核团以及传导束的病变可能会出现相应的运动感觉及即锥体外系的障碍， 也可以出现强哭、强笑、假性延髓性麻痹性的症状，有时还可以出现幻觉、自言自语、木僵、缄默、淡漠等精神症状。脑血管性痴呆大致可分为五种临床类型，即多梗塞性痴呆、大面积脑梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、丘脑性痴呆以及分水岭性脑梗死性痴呆。不同的临床类型会出现不同的精神和神经症状。

单纯的双侧颈动脉硬化并不严重。如果双侧颈动脉硬化伴斑块形成甚至狭窄，则较严重。如果伴斑块形成，尤其彩超检查提示低密度或混合斑，往往提示斑块不稳定，易在局部形成血栓，或斑块脱落，碎片进入大脑会发生脑梗死，则较严重。且若发生狭窄甚至闭塞，会导致脑供血不足，而长时间脑供血不足可致脑萎缩，发生血管性痴呆，这时候比较严重，一定要干预。 而颈动脉硬化阶段，需先采取生活方式干预，如低盐低脂饮食、低胆固醇饮食、低热量饮食、增加体育锻炼。如果血脂特别高，推荐口服调整血脂的药物，来稳定斑块治疗，或口服抗血小板聚集药预防血栓形成。如常用的阿司匹林、辛伐他汀、阿托伐他汀。且生活方式中非常重要的为戒烟限酒，最好能戒酒。所以，生活方式和药物干预均需考虑在内，且在硬化阶段，进行及早的生活方式干预。如果合并斑块形成，需增加药物治疗。

血管性痴呆的最佳治疗方法主要包括三个方面，具体如下： 1、血管事件的预防：任何慢性病都是防大于治，由于血管性痴呆有明确病因，所以对于病人来说，预防的意义就显得格外重大，包括控制血压、血糖、血脂，避免吸烟、暴饮、暴食、饮酒等不良生活方式，以低盐、低脂饮食为主。只要能够预防血管事件，都可起到预防血管性痴呆的作用； 2、认知障碍的治疗：一旦已经发生血管性痴呆，就要进行认知功能的治疗，改善认知功能的常用药物有胆碱酯酶抑制剂，包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏，除此之外还可以使用NMDA受体拮抗剂，如美金刚，以促进认知康复，丁苯酞、银杏叶制剂、尼莫地平等药物，可改善患者微循环，使脑供血得到改善，继而也可用来治疗血管性痴呆； 3、精神行为异常的治疗：血管性痴呆的患者会出现一些情绪、幻觉问题，这时候可能需要运用抗抑郁的药物，或者小剂量的非典型抗精神病药物。

血管性痴呆并不会直接影响患者寿命，但是发生血管性痴呆的患者往往合并有比较严重的脑血管疾病。血管性痴呆早期，患者生活基本可以自理，此时该病并不能威胁到患者寿命，但到了病程中晚期，此类患者往往会合并有严重的脑血管病并发症，造成生活不能自理，甚至于长期卧床。 患者因为长期卧床，长期进食差、营养差，而出现消瘦、贫血，甚至出现褥疮、坠积性肺炎等并发症，此时会影响到患者寿命。而且比较严重的并发症往往致命，比如长期卧床老年人，因为长期营养差，机体抵抗力比较差，若此时患者出现严重肺部感染，则会发生生命危险。对于血管性痴呆患者，有统计称在患者没有经过正规治疗下，其五年生存率不超过40%。而血管性痴呆其致死直接原因往往是各种并发症，并不是血管性痴呆本身。

血管性痴呆的定义与血管因素有关，如大于一次的脑梗死，或与血管危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂相关的痴呆，都可以叫做血管性痴呆，血管性痴呆其实是脑梗死或脑血管事件的临床表现之一。因此，提到了血管性痴呆的晚期临床表现，必然要先有脑血管病的相应临床表现，再加上血管性痴呆的临床表现。 血管性痴呆的表现最主要的表现是执行功能，如组织、计划、罗列以及管理一件事情的功能明显减退。到了晚期，痴呆非常重，结合血管性病变的临床表现，可能会偏瘫、失语、卧床，再加上痴呆的表现。这个时期主要的问题是需要加强护理，预防肺部感染，做肢体康复锻炼、相应的认知功能锻炼，但往往效果不会很明显，这是一种比较重的状态。 血管性痴呆通俗来讲分为几类，大血管性痴呆、小血管性痴呆、低灌注性痴呆、出血性痴呆。还有一种血管性痴呆加变性病性痴呆，如血管性痴呆和阿尔茨海默病的组合体叫混合性痴呆。

脑梗后有一部分患者出现记忆力减退，此时记忆力减退属于血管性痴呆的范畴，记忆力减退是痴呆的主要表现。对于血管性痴呆的治疗，应该治疗基础病，如果患者基础病是高血压、糖尿病或者高脂血症，都要积极治疗，把血压、血糖控制在正常范围，血脂要控制的尽量低。另外，对于痴呆本身症状的治疗可以用胆酯酶抑制剂或者兴奋性氨基酸受体拮抗剂药物治疗。中药改善脑血管，像银杏制剂具有改善痴呆的作用。 通过适当运动，有针对性的智能锻炼，也可以对记忆力起到一定的改善作用。可以通过应用补肾健脑的中药进行治疗，因为中医认为脑记忆力和脑功能跟肾脏有密切的关系，可以作为一种辅助的治疗方法进行综合性治疗。 所以对于血管性痴呆、脑卒中引起的记忆力减退，大家可以选择以上治疗方法，对基础疾病进行规范治疗，另外，针对记忆力减退给予针对的药物治疗和功能锻炼治疗。

讲解医师：刘方  （主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院老年病科
首先什么是痴呆？痴呆是由脑部疾病所导致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮质功能的紊乱，其中包括记忆力、思维能力、定向力、理解力、计算力、学习能力语言和判断功能。痴呆患者的是意识是清楚的，常伴有认知功能的损害，偶尔以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前期症状，并导致患者职业、社交及日常生活能力的障碍。血管性痴呆是指与脑血管因素有关的痴呆，血管因素主要指脑内的血管，可以是这些血管本身的病变，也可以是颅外大血管及心脏的病变，间接的影响了脑内的血管，使脑内的血管供血不足，从而导致脑组织缺血、缺氧性改变，最终使大脑功能全面衰退。

老年痴呆的预防方法包括： 1、科学进餐，坚持低脂、低盐饮食，荤素搭配，防止动脉硬化可预防血管性痴呆； 2、禁用铝制品做饭，如铝锅、铝壶； 3、坚持用脑，多看书、读报纸、计算数字； 4、适当补充维生素，包括维生素B、叶酸，可降低同型半胱氨酸； 5、防止便秘； 6、多听音乐，研究表明音乐可对很多疾病起到预防、治疗作用； 7、适当进补，包括中医类补药以及西医类补脑药物； 8、戒烟限酒，长期酗烟酗酒对脑细胞有一定毒性作用。

老年性痴呆是老人比较常见的一种症状，一般＞85岁的老年人，尤其是老年女性，会有20%的患者并发老年痴呆。当患者出现丢三落四、记忆力减退，对于熟悉的人或事物不再认识，出现走失，接受新事物不再像以前快的时候，必须要警惕老年痴呆的发生，患者可以进行痴呆量表的检查，以及头颅核磁共振的平扫。包括甲状腺功能的检查，以除外甲状腺功能减退导致的患者出现上述症状。除外血管性痴呆引起的上述症状。当器质性疾病都能除外时，可以诊断老年性痴呆，患者需要服用药物。如多奈哌齐或美金刚等缓解患者症状。同时，必须要进行更多的护理，因为老人得痴呆以后最常见的是意外发生，如走失，如出现交通意外。所以家人必须要更加看护老人，防止意外情况的发生。

血管性痴呆诊断思路为两步，首先确定是否为痴呆，如痴呆诊断成立，第二步是了解痴呆基础病因是否为脑血管病变。痴呆诊断必须符合三个条件，一是痴呆，二是脑血管病，三是以上两个方面密切相关。痴呆和卒中在时间上密切联系，通常卒中后三个月之内发病，临床根据病史、神经系统检查及神经影像学检查表明，有两次以上卒中，或有一次时间上与痴呆有明显相关的卒中，CT和核磁共振表明小脑外至少有一个缺血灶，有血管危险因素高血压、心脏病、糖尿病、高血脂症等，再考虑为血管性痴呆诊断。同时要排除其它痴呆病因，如阿尔茨海默病、各种脑炎、麻痹性痴呆、失语、去皮层状态、假性痴呆等。