苏琳

胃上部心窝处在解剖上是属于贲门位置，疼痛、胀满不适往往提示存在胃食管反流病，严重患者可能存在食道裂孔疝，表现胸骨下段以及心窝部胀满不适感。该病是因为食管下段抗反流屏障功能减弱以及胃内压力过高造成胃十二指肠内容物反流到食管中所造成。其治疗如下： 1、首先要纠正发病原因，一些患者因为肥胖、长期便秘以及长期负重劳动，腹水等而造成腹内压升高，以及胃扩张、胃潴留、幽门梗阻而造成胃内压升高，这些危险因素要尽量予以避免； 2、患者可口服抑制胃酸药物，抑制胃酸可减少胃内酸性内容物对食管黏膜的损伤，减少反酸、烧心以及疼痛感觉。促进胃动力药物，包括多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等，通过促进胃蠕动、胃排空，利于减少胃食管反流病情况的发生。

胃食管反流病经常在夜间出现症状，因为卧位会导致胃内容物向食管中进行反流，所以患者经常出现夜间胸骨后烧灼感，甚至夜间因为胃液反流到口腔中而引发呛咳、呛醒情况，其缓解方式如下： 1、如果反复发生这种情况建议患者睡觉之前、晚餐之后不要再进食。睡觉时可将床头适当抬高15°左右，有利于减少胃内容物向上反流； 2、药物治疗，主要是抑制胃酸分泌药物，也就是质子泵抑制剂，包括奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。抑制胃酸之后可以减少酸性内容物对食管刺激，减少其症状发生。第二类药物是促进胃动力药物，包括多潘立酮、伊托必利、莫沙必利，通过加速胃排空，减少胃内压力减少胃食管反流病的发生； 3、平时生活上要注意少食多餐，避免辛辣、过甜、过酸食物摄入，避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶这一类降低食管下段括约肌压力的食物，以及钙通道阻滞剂、地西泮等一类降低食管下段括约肌压力的药物等。

胃食管反流病是临床非常常见的疾病，男女发病没有差异，随着年龄增长其发病率逐年增加，其发病原因包括： 1、食管下段抗反流结构与功能减弱，多见于食道裂孔疝以及腹内压增高，如肥胖、妊娠、腹水、负重劳动以及胃扩张、幽门梗阻等，会导致胃内容物向食道反流； 2、食道清除功能减退，如干燥综合征这一类能够影响食道清除功能的疾病； 3、食道黏膜屏障功能减退，长期吸烟、饮酒会影响食道防御屏障，导致食道炎症发生。 在治疗上首先要去除上述病因，不能缓解者可口服抑制胃酸分泌以及促进胃动力药物进行治疗。

食道炎病因最常见是反流性食道炎，因胃食管反流病将胃十二指肠内容物反流到食道中，对食道黏膜造成损伤，形成食道炎。它在内镜下表现是食道下段黏膜发红、糜烂和溃疡形成。反流性食管炎治疗主要是应用抑酸药，疗程根据反流性食管炎严重程度存在差异。在内镜下根据炎症轻重将食道炎分为A、B、C、D级。A级、B级食道炎一般需口服8周抑制胃酸分泌药物，C级、D级食道炎需适当延长疗程，可能需12周左右。部分患者因同时存在食道裂孔疝导致食道炎很难治愈，此类患者可能需终生口服抑制胃酸的药物。 如果药物无法控制，可能需应用腹腔镜下胃底折叠术改善食道裂孔疝及反流情况。对于其它原因即非反流原因造成的食道炎需具体情况具体分析。因白塞病或克罗恩病等自身免疫病造成的食道炎可能需较长时间的激素等药物治疗。对于药物造成的局部黏膜破损，黏膜修复的间较短，一般在一月左右即可修复。

排便带鲜血提示肠道出血部位靠近肛门，主要是直肠及肛门周围疾病，最常见肛周痔疮、肛裂等。此类患者一般会存在便秘情况，因排便费力、大便过于干硬，可能会造成痔疮发病率增加及排便过程中撕裂肛门造成出血。这种出血一般是大便本身颜色正常，血液附着在大便表面或手纸带血。 肛裂和外痔患者会伴随肛门周围疼痛，内痔没有明显疼痛症状。需考虑直肠疾病，直肠内部包括血管畸形，如毛细血管扩张或直肠息肉、直肠肿瘤等。发生破损后会造成出血，因距离肛门较近，会表现为类似痔疮表现，即血液附着在大便表面或手纸染血。单纯从症状无法确定属于何种情况，需完善肛周检查及结肠镜检查才能明确病因。

胃的肿瘤分为良性肿瘤、恶性肿瘤，症状具体如下：1、良性肿瘤：包括脂肪瘤、平滑肌瘤，生长速度缓慢，体积比较小，基本不会引起临床症状；2、恶性肿瘤：分为癌、淋巴瘤、间质瘤，以胃癌较为常见，早期胃癌无症状或者仅有不特异性症状，如上腹部不适、消化不良。中后期则会引起较明显的症状，如消化道出血、梗阻。肿瘤生长比较迅速，表面相对缺血会引起溃疡，溃疡累及到血管出血，出血早期可能只有大便潜血阳性，大便颜色无变化。在体检过程中可能发现大便潜血阳性，进而行胃肠镜的检查而发现。出血量＞50mL会引发大便颜色改变，成为黑便，即柏油便。出血量进一步增加可能会出现呕血、暗红色颜色大便，伴有贫血。如果肿瘤梗阻到幽门口引发高位梗阻，主要表现为频繁恶心、呕吐、水电解质平衡紊乱。

首先需要明确硬块所在部位，不同部位代表腹腔内不同脏器。生活中最常见左下腹部包块，一般晨起时明显，这种情况是因乙状结肠中潴留大便，可以尝试在排便后触摸，如果硬块消失，则无较大问题。摸到只是潴留在肠管中的大便而已。如果摸到硬块不随排便消失，并且硬块触之压痛，边界不清晰，表面不光滑，需考虑器质性疾病，尤其需警惕肿瘤可能性。 如果硬块边界清晰，表面光滑，没有明显触痛，需考虑良性疾病，如肠管或脂肪瘤或平滑肌瘤等良性肿瘤性疾病。如果摸到硬块，建议尽快到医院就诊，完善腹部CT或肠镜等相关检查，明确诊断。

胃穿孔是指胃壁全层发生破裂，导致胃内容物流入腹腔，造成急性腹膜炎的一组临床综合征。胃穿孔的发病原因以消化性溃疡最为常见，其他原因还包括肿瘤性疾病，如胃癌、胃淋巴瘤以及创伤性疾病，如胃外伤，从而导致胃壁结构的破坏。另外急性胃扩张、胃潴留也可以导致胃内压力过大，从而导致胃壁破裂。胃穿孔是外科比较严重的急腹症，因为胃内大量的食物进入腹腔，引发急性弥漫性腹膜炎导致患者在短期内出现感染性休克，如果抢救不及时可以直接导致患者死亡。消化性溃疡是导致穿孔的主要因素，尤其是胃溃疡，如果比较深、大，浸透了胃壁全层就有可能发生溃疡。如果溃疡发生地比较缓慢，直径比较小，引发穿孔进展速度较慢，没有引发弥漫性腹膜炎，患者可以仅表现为上腹部疼痛不适，随着机体腹膜等组织对溃疡部位周围进行包裹局限化，可以不出现弥漫性腹膜炎，随着药物的治疗有可能自愈，即可以不通过手术方式进行修补。如果出现弥漫性、泛发性腹膜炎，则需要通过外科手术治疗，比如行部分胃的切除或者行穿孔部位的修补等。

肝功能异常可以分为两方面，即肝细胞受损与肝脏合成功能不良。肝细胞受损主要是由于各种原因，如嗜肝病毒感染、乙型病毒肝炎、丙型病毒肝炎或药物、毒物损伤肝细胞而出现转氨酶升高或胆管酶升高伴有胆红素升高等。此类患者会存在右上腹部不适，同时伴有食欲下降、恶心、厌油腻，甚至出现呕吐症状。实验室检查可以发现各种肝酶升高。 第二种情况是肝脏合成功能下降，肝脏功能主要是对白蛋白和各种凝血因子进行合成。如果白蛋白合成能力下降，体内白蛋白含量减少会造成血管内胶体渗透压下降，导致血液中水分外渗，会出现腹腔积液、胸腔积液及双下肢水肿等。凝血因子合成能力下降会造成体表或内脏黏膜出血。

讲解医师：苏琳  （副主任医师）
就职单位：北京大学人民医院消化内科
脾脏不好其实是一个中医的概念，对于西医来说，脾脏是一个不太容易生病的器官，它所患的疾病是被浸润的疾病，如肿瘤浸润，再有因为静脉的压力增高，导致脾脏的淤血。再有缺血性的疾病，如脾梗死或者脾扭转等等。不同的病，症状也不同，主要是左上腹的症状，左上腹胀或者左上腹的疼痛，比方说肝硬化或者血液病导致的脾脏肿大，就会感觉到左上腹胀满不适。\n对于有些病人形成巨脾，会越过腹部中线到达右侧的腹部，病人发生脾脏破裂的风险大大提高了。对于脾脏梗死以及脾脏扭转，则会出现剧烈的左上腹绞痛，可能还会伴随恶心、呕吐等症状。