膀胱肿瘤

讲解医师：鄢阳  （副主任医师）
就职单位：上海市第十人民医院泌尿外科
膀胱肿瘤是非常常见的疾病，相对于肺部肿瘤或者胰腺肿瘤，它的恶性程度相对较低，就是复发比例非常高。膀胱肿瘤分为两类，第一类是表浅性的膀胱肿瘤；第二类为基层浸润性的膀胱肿瘤。对于表浅性的膀胱肿瘤，选择保留膀胱的治疗，根据细胞类型又分为高级别和低级别。表浅型的膀胱肿瘤在接受经尿道手术切除，并且进行膀胱灌注化疗以后，2年的复发率在50%-70%之间。

早期膀胱癌治疗效果十分理想。早期膀胱癌本身的恶性程度并不是很高，一般大部分癌症病灶都局限在黏膜或者黏膜下层，膀胱肿瘤电切术可以将膀胱肿瘤病灶彻底切除，同时还可以对基底部进行第二次电切，以确保局部肿瘤病灶被彻底切除。 另外，在做完手术以后，应该定期复查影像学检查，比如B超、CT，必要时还应该定期复查膀胱镜，查看局部切除病灶，包括膀胱黏膜其它部分有无新复发的肿瘤病灶，还可以采用预防性膀胱腔内灌注化疗药物，以预防膀胱肿瘤复发。实际上对于早期危险性比较小、恶性程度比较低的膀胱肿瘤，预防性灌注化疗药物对于预防复发的疗效比较确切。早期膀胱癌只要采取规范化、比较彻底的手术治疗方式，同时术后规范化进行随访，治疗效果比较理想。

膀胱癌患者的生活饮食通常没有特殊要求，并不认为何种特殊食品可以有效遏制膀胱肿瘤细胞的复发、增殖、转移和生长。膀胱癌手术以后的病人，其饮食核心原则是健康饮食，具体如下：1、患者应增加摄入新鲜蔬菜、瓜果等富含膳食纤维和维生素的食物；2、患者可以适当增加动物类蛋白，动物蛋白质比植物蛋白分解效率更高、利用率更高、能量供应更充分，并且分解代谢后的产物体积小、分子量小，肾脏的排泄负荷较小，肾功能的保护作用更强大，因此建议术后患者可以多吃精瘦肉、牛肉、鱼肉、羊肉等。

膀胱癌与其它肿瘤化疗后饮食注意相同，具体如下： 1、化疗后饮食主张以清淡为主； 2、少食辛辣、刺激性食物，油炸食品也应尽量避免食用； 3、建议摄入相对营养价值较高、容易吸收、刺激性小的食物。 膀胱肿瘤化疗后饮食没有特殊禁忌，最重要的是不能造成排尿刺激，即可对尿道产生刺激的辛辣食物、油炸食品应该尽量避免食用。

膀胱癌手术方式很多，大部分早期的膀胱肿瘤，一般做经尿道的膀胱肿瘤电切或者经尿道的膀胱肿瘤激光切除，创伤比较小，术后护理没有特殊的注意事项，观察尿液的颜色是否干净即可。如果术后尿液比较鲜红，说明可能还有出血，需要及时处理。 如果膀胱肿瘤恶性程度比较高，像膀胱的鳞癌、腺癌或者反复复发的膀胱肿瘤，需要做全膀胱切除，护理则比较复杂。因为做膀胱切除以后，有部分患者需要挂造口袋，需要专科的造口护士管理，同时指导患者造口护理的方法。有一部分年纪比较轻的患者，对生活品质要求比较高，同时基本条件、身体素质比较好，可以做原位膀胱切除术，即把病变的膀胱切掉以后，用自身的材料，一般用小肠重新做一个膀胱，让患者尽量恢复自主排尿，这类患者术后的护理要求较高，需要饮食管理、排尿管理等。

膀胱癌治愈率较高，但不同病理类型差别较大。膀胱癌分为浅表性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，浅表性非肌层浸润性膀胱肿瘤，通常选择经尿道膀胱肿瘤切除，术后需要辅助膀胱灌注化疗，包括灌注化疗药物吡柔比星、表柔比星或生物制剂卡介苗等。膀胱肿瘤特点为较易复发，且复发后恶性程度可能增高。统计数据显示，浅表性膀胱癌的5年复发率为70%-80%以上，定期复查膀胱镜较为重要。肌层浸润性膀胱癌、高级别肌层浸润性膀胱肿瘤患者，其生存期受到较大影响。通常对于病变范围较广的患者，通常选择全膀胱切除，术后辅助全身静脉化疗，可减少膀胱癌复发，延长患者生存期。高级别肌层浸润性膀胱肿瘤较易复发，会影响患者生存期。目前在传统手术治疗和化疗基础上，近年免疫制剂在膀胱肿瘤治疗中得到一定成果，如常用的替雷利珠单抗、特瑞普利单抗，以及进口的帕博丽珠单抗等。通过单独或者联合化疗，不管为术前新辅助治疗，或术后辅助治疗，均可以较大程度改善膀胱癌患者预后，延长患者生存期。膀胱癌需定期复查，做到早期诊断、早期治疗，及时采用手术或化疗、免疫治疗等综合治疗。术后及时复查膀胱镜，对改善预后、延长患者生存期较重要。

单纯性尿道外口狭窄，治疗方法为尿道外口切开或者是尿道扩张术，小于2cm的尿道外口狭窄可以行尿道内切开术，传统内切开手术包括有电切法及冷刀切开法，两种方法精确度较差，术中出血较多。 随着科学技术发展，激光手术在泌尿外科中应用越来越广泛，激光手术具有精确度高、止血效果好、术后瘢痕形成较少等特点，在尿道内切开、前列腺增生、膀胱肿瘤等手术中大放异彩。长段尿道狭窄需要行尿道成形术，如口腔颊黏膜替代术、阴茎阴囊皮瓣成形术，大于等于3cm尿道球部狭窄需要行狭窄段切除，尿道断端吻合术。

膀胱肿瘤现在的主流方式分为以下几种，如果是黏膜层，而非肌层浸润型的膀胱肿瘤，可以采取电切，这是现在的流行方式，也是主流方式；但也不排除还有激光剜除及其他的方式。膀胱肿瘤电切手术是一种经典的手术方式，而且临床已经应用好多年，较成熟，但是它属于一个三级手术，即对操作者的技术水平要求比较高，对电切的指征把握比较严格。这个手术相对来说不是特别危险，不会引起像心外科手术、其他大的手术风险性直接危及生命，或者直接在手术台上会出现一些危及生命的状况，但是这个手术它也有一些相关的风险和并发症，比如说在电切的过程中会出现出血、膀胱破裂，还有引起闭孔反射，导致膀胱电切的时候肌层出现断裂或破损，这些相关并发症。所以这个手术是一个相对较安全、可靠，也比较经典的腔内手术。

膀胱肿瘤最大问题是膀胱肿瘤手术后易复发，据国内外统计，膀胱肿瘤手术后，大约40%患者在2年内复发，此时膀胱肿瘤手术后复查就特别重要。复查用最常见的也最重要的方法是膀胱镜复查，膀胱肿瘤在较小时，膀胱B超不能发现肿物，只有做膀胱镜复查才能发现早期或小膀胱肿瘤，膀胱镜复查一般是手术后第一年3个月进行1次膀胱镜复查，若第1年没复发，第2年是半年做1次膀胱镜复查，可及早发现早期膀胱肿瘤复发。除膀胱镜外，尿液常规、膀胱B超等，也可用作膀胱肿瘤复发的检测方法。

膀胱肿瘤通常采用微创手术，手术方式没有刀疤，可以采用腰麻或全麻都可以，因为手术过程中有麻醉，所以手术时不会有明显疼痛的感觉，因为手术没有切口，手术后，切口疼痛也就不存在。 此手术是经尿道的膀胱肿瘤切除，切除的工具有很多，比如电切、等离子电切、激光切除等，它的手术方式是通过人体的自然通道，在尿道到达膀胱，找到肿瘤后将肿瘤连同正常的部分膀胱组织完整切除或气化。但是手术后常规会留置一根导尿管，导尿管留置可能会有轻度的不适表现或尿道刺激，尿道有轻度胀痛，疼痛在能够承受范围之内。是否需要通过这种微创方式主要根据肿瘤大小性质决定，如果肿瘤浸润深度较深，该手术方式不一定适合。