腹主动脉瘤

在发生破裂出血前，动脉瘤可能会导致患者存在压迫性症状。若脑动脉瘤较大，可能会压迫视神经造成视物模糊甚至失明。若腹主动脉瘤较大，则可以压迫周围的组织，患者可在腹部触及存在搏动性的膨隆包块。此时患者需尽快前往医院进行治疗以及检查。一旦出现动脉瘤的破裂出血，会发生较严重的出血并发症。由于腹主动脉瘤以及胸主动脉瘤的直径较大，破裂后出血较快、较多，患者会较快出现失血性休克以及剧烈疼痛。若患者存在脑动脉瘤，则破裂后会出现脑出血而影响到神经系统，则会造成偏瘫、失语以及剧烈头痛的症状。另外，如果较大的动脉瘤发生破裂，患者的死亡率较高，所以应在发病前及时发现。

当腹主动脉瘤直径比较小时，通常症状比较隐匿，平常不为患者所注意，有一部分患者可通过常规体检，发现自己有腹主动脉瘤，平时可能并没有明显的不适和相关症状。在查腹部CT时，不经意报了腹主动脉瘤，通常提示腹腔内最大的血管主干，也就是腹主动脉，局部膨出形成瘤样结构。对于比较大的腹主动脉瘤，患者可能会有腹部的疼痛症状，但是也相对隐匿。在临床上腹主动脉瘤被认为是一种高危的疾病，一旦发现腹主动脉瘤，建议患者到心血管外科做评估，因为腹主动脉瘤直径超过一定的距离，就有手术的指征。因为随时有破裂的风险，并且致死率非常高，所以建议患者一旦发现腹主动脉瘤，即使没有症状也不能够轻视它，而是应该到心血管外科做客观的评估。

腹主动脉瘤的远期生存率与正常人一样，只是起病危急，发作破裂可致死，但治疗后的愈合率及生存周期远高于腹主动脉夹层。 腹主动脉瘤若未出现明显的累及分支血管内瘘，则生存周期较长。在生存周期的过程中，需要注意是否有血压、相关合并症或其它疾病，若出现内科疾病、糖尿病、高血压等，需积极控制，进行支架介入或人工血管置入。

腹主动脉瘤自从诊断明确，主要是判断它的分型，我们通常是三型五类分法。根据腹主动脉瘤的大小，现在的国际指南、专家共识，都是推荐≥4.5cm或者年增长在10%以上的腹主动脉瘤，考虑要进行手术治疗。对适应症来讲，我们肯定会考虑到病人各个方面，比方说高龄、卧床、合并其他严重的器质性心脏疾病、出现严重的心衰、慢阻肺、需要做透析的患者，有的可能耐受不了手术，这就是我们通常所说的禁忌症。对这一类病人，我们可能不考虑采取开放性手术，而考虑采取微创的腔内治疗。现在我们经常采取的手术方式叫腔内隔绝术或者叫腔内修复术，就是通常我们说的EVAR，在人的腹股沟处做一个小切口，或者直接用穿刺的办法，把需要进行腔内植入的腹膜移植物安放到适合的位置，将瘤体彻底隔绝，不让血流对瘤体产生压力，从而避免腹主动脉瘤的破裂。目前，微创手术已经在国内广泛开展和普及。

腹主动脉瘤保守治疗是有指征的，通常来讲腹主动脉超过正常直径的1.5倍，也就是说腹主动脉直径在3.5cm以上，我们才诊断为腹主动脉瘤，这种情况可以考虑采取保守办法处理。腹主动脉瘤在每年逐渐增长，如果每年增长的直径不超过10%，我们依然可以采取保守治疗。所谓的保守治疗就是密切观察病情的变化，进行密切随访，通过彩超或者CT检查来观察腹主动脉瘤的变化。如果它的直径超过4cm，按现在的指南或者专家共识，都推荐进行积极处理，可以采取open手术，也可以采取EVAR手术，就是通常我们讲的腔内微创介入手术。

腹主动脉瘤手术分为介入手术和开刀手术。开刀手术必须进行全麻，手术时间持续2-3小时或更长时间，只有全麻患者才能耐受。手术时间长短对于术者要求非常高，如果术者对手术较熟悉，时间较短，如果术者对手术相对生疏，时间会较长。 介入手术方式可以全麻或局麻，建议进行全麻，因为术中放支架定位时需要全麻停呼吸。若患者身体状况较差，可用局麻进行手术，对患者全身情况影响较小。两种手术均可治疗腹主动脉瘤，要根据患者身体状况进行选择。介入手术费用约10-20万元，开刀手术手术费用约5-6万元。 全麻可使患者失去意识，用人工方式代替其呼吸，呼吸需外界给予呼吸机支持，进行气管插管，对心、肺、脑及全身情况影响较大。腰硬联合麻醉进在腰椎上麻醉，对上半身影响较小，仅需要对手术部位进行麻醉。而局麻仅在患者穿刺点做局部麻醉，对全身基本没有影响。

讲解医师：叶奎  （副主任医师）
就职单位：天津市第四中心医院血管外科
腹主动脉瘤是一种非常凶险的疾病，它是动脉壁结构发生了改变，导致动脉局限性的扩张。如果轻度的、没有症状，可以进行保守治疗，保守治疗主要是降压，使血压保持在平稳的范围，避免胸部、腹部压力增高的因素，比如说便秘、前列腺增生这些情况，更好地去解决；手术治疗目前比较微创的是主动脉腔内隔绝术。

腹主动脉瘤并非传统肿瘤，属于生长实质性产物，由腹主动脉膨胀性疾病所引起，临床没有晚期概念。通常根据其直径大小决定是否需要处理，腹主动脉瘤最大风险是破裂以后大出血引起的生命危险，根据早期文献调查发现，腹主动脉瘤直径达到5cm以上，破裂风险可明显增加，则需要手术处理。腹主动脉瘤直径在5cm以下时，患者可严密观察，半年或三个月进行一次彩超或腹主动脉CTA检查。

腹主动脉硬化是较宽泛的概念。腹主动脉硬化是常说的动脉硬化，人的血管尤其是腹主动脉硬化以后，其可以走两个方向：发展为腹主动脉瘤，腹主动脉瘤的治疗可以用微创的方法解决；腹主动脉硬化以后，朝着另外一个方向发展，引起腹主动脉闭塞，造成两条腿缺血，引起下肢动脉缺血的临床表现。腹主动脉硬化怎么治疗，具体如下： 1、既然是动脉硬化引起的，其实就要控制动脉硬化，比如现在用软化斑块的药物、稳定斑块的药物，如他汀类药物； 2、防止动脉硬化继续发展，可以吃些抗血小板的药物等； 3、关键是要控制好饮食、不能吃油腻食物，尽量避免吸烟、增加运动。

胃恶性肿瘤一般不会引起胃跳动，胃跳动往往属于主观感觉，有的人也可表现为蠕动或搏动感。胃部恶性肿瘤的患者可以出现腹胀、进食差、恶心、呕吐情况，可能由于腹胀，感觉有胃搏动，但并非胃跳动。如果明确是胃跳动感，需进一步检查，排除腹部血管瘤，特别是腹主动脉瘤。因此，胃搏动并非胃恶性肿瘤特有的表现，也可能提示存在其它肿瘤。如果为腹主动脉瘤或血管瘤，可能危及生命。 所以，针对患者出现的胃搏动感或胃跳动感，需积极与患者进行解释，明确是否存在其它疾病。因为胃癌、腹主动脉瘤或血管瘤均可能危及生命，需注意明确病因。而针对有搏动感或跳动感情况，除应用听诊明确是否存在血管杂音，也需进行详细体格检查、影像学检查、血管CT检查，从而明确是否存在血管疾病。CT也可明确胃癌的严重程度、胃癌有无转移、局部转移还是远处转移。 因此，恶性肿瘤出现跳动感并非肿瘤本身的问题，也可能存在其它疾病，需要积极进行检查明确诊断。