脓胸

结核性胸膜炎胸腔积液经过药物治疗，还有胸腔穿刺或者胸腔闭式引流，同时加强患者营养状况支持。单纯结核性胸膜炎的胸腔积液会很快吸收，通常在1个月左右。如果是结核性胸膜炎合并感染、脓胸或者胸腔积液存在分隔，在这种情况下可能会影响胸腔积液吸收，甚至对于脓液比较稠厚的患者或者分隔比较严重的患者，可能还需要进行手术治疗，即进行脓胸清除和胸膜纤维板剥除。 总之，大部分结核性胸膜炎存在胸腔积液的患者，如果治疗及时，很快胸腔积液即可消失。一般在1个月左右，可能时间会更短，还有个别患者可能时间会更长一些。

胸腔积液形成包裹性积液是一种特殊的表现，也和引起胸腔积液的病因有关系。形成包裹性胸腔积液没有特别准确的时间，主要是与造成胸腔积液疾病的性质有关系。在漏出液中，往往不会形成包裹性胸腔积液。形成包裹性胸腔积液大部分为渗出液，尤其是脓胸的患者，有时患者发病后1-2天来就诊就是包裹性胸腔积液。其次结核性胸膜炎，若治疗时间比较长，治疗效果不佳，也会形成包裹性胸腔积液。 另外，若恶性胸腔积液的治疗周期很长，不易吸收也可以形成包裹性积液。包裹性胸腔积液主要是和渗出过程中形成的纤维素有关系。所以最容易出现包裹性胸腔积液的还是脓胸、肺炎波及到胸膜出现的积液、结核性胸膜炎，另外恶性胸腔积液也会出现包裹性胸腔积液。

胸膜增厚有局部胸膜增厚和弥漫性胸膜增厚。一般胸膜增厚较轻情况下，或局部胸膜增厚不影响肺功能，不需要特殊处理。如果由脓胸所引起的一侧胸膜增厚，造成一侧胸壁凹陷、肋间隙缩窄、胸廓不对称，影响呼吸功能需要手术治疗，行胸膜纤维板剥脱术剥脱壁层胸膜和脏层胸膜，以利于肺复张，恢复肺功能。胸膜增厚是炎症引起的，要给予头孢菌素、左氧氟沙星等抗生素治疗。结核引起的需进行正规抗结核治疗。

慢性脓胸特点为胸膜脏层和壁层纤维层增厚形成致密坚韧脓腔后壁，使肺膨胀受限，脓腔壁无法缩小，即感染无法控制。而壁层纤维增厚还可使肋间隙变窄、胸廓塌陷、脓腔壁收缩，可使纵隔向病侧移位，从而影响呼吸功能。脓胸治疗中应及时发现，及早治疗，进行通畅引流。其移向对侧为急性脓胸治疗不及时，导致胸膜腔改变。故在急性脓胸治疗阶段应加强相应处理，尽量避免脓胸发展到慢性阶段。而慢性脓胸移向患侧导致胸膜腔缩小，若严重限制呼吸功能可行胸膜腔剥脱，包括肺表面的肺膜剥脱，使肺复张，尽可能恢复肺功能。

脓胸术后恢复通常分院内恢复和回家后家康复两个阶段。在院内恢复阶段时术后恢复比较快，通常术后第二天会鼓励病人下床活动，同时进行咳嗽、咳痰，咳嗽、咳痰比较好的优点是可尽量减少术后肺部感染这些并发症，而且现在提倡术后快速康复理念，术后要求镇痛能够起效，使白天疼痛不影响咳嗽、咳痰，晚上疼痛不影响睡眠，可使病人术后康复能得到较好体现。 病人回家以后在家康复阶段时刀口已经长好，不会出现手术后的常见并发症，但是术后病人的肺功能恢复是长期过程，鼓励病人术后在家进行力所能及的锻炼，比如慢走、慢跑，同时可借助专业的呼吸功能锻炼仪，帮助肺功能恢复。康复过程跟每个人的体质有关，部分患者1-2个月就能恢复得较好，能恢复工作、生活，有些患者本身肺的基础疾病比较严重，后续恢复过程相对比较慢，需要经常到医院通过胸外科或者呼吸内科的呼吸功能锻炼，指导肺部疾病的持续治疗，达到更好的康复目的。

讲解医师：朱琦  （主任医师）
就职单位：武汉市肺科医院结核病科
结核性脓胸，一般有几种感染途径。胸腔里细菌的量超过一定的数值，化脓就像皮下长脓包一样，结核性脓胸是胸水变性，变成脓性液体，可能是结核性胸膜炎本身带来的。结核性胸膜炎，如果细菌控制的不好，生长繁殖，也会造成脓胸。肺结核重了以后，胸膜破溃到胸腔里造成脓胸有骨结核的病人，形成局部的脓肿以后，也可以破溃到胸膜腔，造成脓胸。结核性脓胸是要外科手术干预的疾病。

小儿肺炎经过及早治疗，其并发症相对较少。如未及时就诊或延误治疗、误诊，可能出现系列并发症，常见并发症有： 1、呼吸道肺炎并发症：肺大泡、脓胸、脓气胸； 2、细菌感染并发症：葡萄球菌感染、耐药肺炎链球菌感染、革兰氏阴性细菌感染； 3、病毒感染并发症：肝功能损害，心肌损害，严重可引起呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。

脓胸开胸手术，其实也需要全身麻醉。开胸手术不同于一般的手术，它需要保持一侧的肺塌陷。做气管内插管全身麻醉，需要用到一种双腔气管导管，比如做右侧手术，就需要保持右侧的肺塌陷，双腔气管导管就要插到左侧。做左侧手术，导管就要插到右侧。其他在麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒阶段，和普通的全身麻醉是一样的。只是在开胸手术过程中，要保持肺塌陷，单肺通气，要观察病人术野即开胸侧肺塌陷的程度，是否满足手术的需求。这就是在在做双腔气管导管插管时，要怎么来判定是否插到位。单肺通气过程中，一侧的肺塌陷，肺不通气，就可能发生缺氧性肺血管收缩，通气/血流比例失调，有些人可能无法耐受这种状态。这就在于在手术前准备过程中，就牵涉到肺功能的检查，包括血气分析、肺功能，这些我们首先要评定，评估病人的耐受情况。在病人不能耐受的情况下，要保证低潮气量的通气，潮气量减小，呼吸频率加快，以保证病人正常的每分通气量，维持呼吸和循环功能的稳定。开胸手术之后，双腔气管、支气管导管可能要退出来，有些病人肺部需要继续的呼吸支持，可能还要更换单腔气管导管，最后送入重症监护室进行机械通气辅助治疗。

胸膜炎传染与否主要依据感染病原体，如结核性胸膜炎，可能传染。因为结核性胸膜炎常合并肺结核，肺结核多数有咳嗽、咳痰，甚至部分病人有排菌，排菌是排出结核菌会有传染性。 如果胸膜炎仅是细菌感染或者是脓胸类胸膜炎，一般不会有传染性。部分病毒性胸膜炎与感冒一样，在人群之间有易感性，所以传染疾病是结核性胸膜炎。对结核性胸膜炎，要看痰里是否合并肺结核、是否排菌。痰排结核菌是最主要结核传染源，要对患者进行隔离。

结核性胸膜炎较为严重，但可治愈，抗结核治疗周期较长，需要9-12个月。结核性胸膜炎属肺外结核病，容易导致胸腔积液，引起患者胸痛、呼吸困难等症状，因此患者需要根据情况进行抽液治疗。 如果未早期发现、早期予以抗结核治疗，病情可以进一步进展，产生相应并发症或后遗症。患者出现胸膜粘连、肥厚、钙化、包裹性胸腔积液以及脓胸等，影响患者肺功能，甚至可以导致胸廓塌陷，部分患者还需要进一步手术治疗。