脓胸

结核性胸膜炎患者出现胸腔积液时，可以出现发热、咳嗽等不适，少量胸水可以单纯服用抗结核药物治疗。但如果已经出现中量甚至大量胸水时，单纯药物治疗效果较差，因为中大量胸腔积液可以压迫肺、心脏和血管，同时胸水中的纤维蛋白沉积于胸膜可以形成“纤维素苔”，从而造成胸膜广泛粘连和增厚，可以导致患者出现进行性加重胸闷、气促，甚至不能平卧。 胸水在胸腔内积留时间过久可能转变成脓胸，以至于需要进行外科手术治疗，增加患者治疗难度，因此需要及时抽取胸腔积液，一般每周可以抽胸水2-3次，直到胸腔积液消失或无法抽出为止。一般胸腔B超显示胸水深度在20mm以上时，建议尝试抽胸水治疗，结核性腹膜炎引起腹水治疗原则，与以上肺结核引起胸水治疗原则相同。

胸腔积液形成的原因具体如下： 1、肿瘤：恶性肿瘤的胸膜转移可引起胸腔积液，其中最多见的是肺癌的胸膜转移，这种胸腔积液的性质多数是血性，胸水内可找到肿瘤细胞； 2、炎症：多数是由肺部的炎症累及胸膜腔，引起胸腔的积液，严重时可发展为脓胸，这种胸腔积液多数是淡红色或是脓性； 3、结核：结核引起的胸腔积液，临床较常见，多为缺乏结核抵抗力的年轻人、免疫不全者以及糖尿病等全身免疫低下者； 4、胸部以外疾病：如心力衰竭、肝硬化、多系统受累的免疫性疾病等。 因此引起胸腔积液的原因较多，有内科疾病也有外科疾病。患有胸腔积液的患者应及时就医，到医院进行检查，明确诊断。

当胸壁结核的患者内科药物治疗无效，出现了皮肤破口、窦道形成、冷脓肿扩大、合并细菌感染甚至于穿破壁层胸膜，形成结核性脓胸的时候需要接受手术治疗。手术切除的范围依据胸壁结核病灶的大小、侵犯层次以及侵犯的程度来决定。对于小的胸壁结核病灶，通常需要刮除坏死组织，填充残腔就可以。如果病灶侵犯肋骨，甚至于穿破了壁层胸膜就要切掉病变的肋骨，甚至于整块切除受侵的壁层胸膜，然后进行胸壁的重建。胸壁的重建一般都是用附近新鲜正常的肌肉组织来填充，填充之后还要进行加压包扎，防止引流不彻底导致的复发。所以总体胸壁结核的手术切除范围是依据胸壁结核的病变范围、病变程度以及累及的层次来决定。比如有的患者其胸壁结核的病灶其实是在肋骨之上，但是探查过程中发现有一个小窦道绕过肋骨穿到肋骨下。这个时候就要沿着窦道把肌层切开，甚至于把肋骨之下的窦道也得刮除，并将这一节肋骨也要切掉。切掉肋骨以后形成残腔，用新鲜的肌肉组织进行填充，最后加压包扎，这样才能够避免胸壁结核的复发。

大部分胸膜炎的病因都是呼吸系统疾病，比如肺炎、脓胸、结核，这时可能需要挂呼吸内科就诊。若考虑是结核性胸膜炎，可能会就诊于专门诊治结核的医院。但是，开始不确定时可能也会去普通医院的呼吸科就诊。部分患者因为出现胸痛，可能会在胸外科就诊。但是大部分胸膜炎可能都需要内科来处理。所以，胸膜炎去呼吸内科就诊即可。 胸膜炎引起的临床表现有咳嗽、胸痛、发热、呼吸困难等，其中胸痛可以出现在前面也可以出现在后面。所以，这类患者可以出现后背疼，但是因为大部分胸膜炎是渗出性胸腔积液，会有纤维素，所以出现胸疼大部分与呼吸有关。往往患者会表现为深呼吸时疼痛加重。另外，胸痛除与胸膜炎症有关，还和肺内病变有关，如肺炎引起胸腔积液，若背段炎症波及到胸膜，可能就会出现后背的疼痛。 所以，所挂什么科室需要根据疼痛的部位和疾病的性质以及病变的位置来决定。

支气管胸膜瘘需要治疗，支气管胸膜瘘容易造成脓胸，治疗方法如下： 1、保守治疗：控制感染； 2、介入治疗：封堵瘘口； 3、外科治疗：应用带蒂的自体肌瓣或者游离的肌瓣移植，将死腔填塞之后进行MDT的团队治疗，才能彻底治愈。 导致支气管胸膜瘘的原因较多，而处理中最令人担心的是通过手术将肺叶切除，在全肺切除或者胸腔积液之后的胸膜瘘则是严重的并发症。其发生率在肺叶切除中为1%，而全肺切除中是4%。原因包括治疗原因、病人本身的原因，包括病人抵抗力差、感染、肺癌手术之前曾进行过化疗、放疗、做过靶向治疗；手术原因则包括缝的不牢固，或者对血供存在影响，有一部分患者的支气管胸膜瘘是无缘无故发生。

结核性脓胸手术后的调养主要包括肺功能锻炼和饮食方面调养两方面。结核性脓胸病人因长期肺脏压迫，也就是纤维板形成压迫肺脏影响呼吸功能，导致呼吸功能有一定下降。手术后虽然剥除纤维板、清除脓腔，但是肺脏还没有完全康复，病人回家以后还要进行肺功能锻炼，可采用慢走、慢跑这些运动方式进行呼吸功能锻炼，也可借助专业呼吸功能锻炼仪帮助肺功能恢复。 结核性脓胸是消耗性疾病，在短期内体重下降明显。患者回家以后需要做到荤素搭配、营养均衡，同时可适当增加鱼肉或者鸡蛋等高蛋白食物的摄入，病人能够得到更好康复。

讲解医师：郭峰  （副主任医师）
就职单位：中国医科大学附属盛京医院急诊科
血胸、气胸、脓胸临床上一般需要行胸腔闭式引流术治疗，既在胸膜腔内留置引流管，实现对血液、气体或脓汁的持续引流，引流管的具体留置位置需要根据引流目的决定，主要分析如下：\n1、单纯性气胸：插管位置一般选择在患侧锁骨中线第二肋间，便于在立位时气体排出，并促进肺叶复张。\n2、血胸、脓胸或血气胸：插管位置一般选择在患侧腋中线或腋后线第7-8肋间，该位置操作安全性相对较大，很少发生副损伤，缺点是对气体引流的效果较差。\n3、其他特殊情况：比如严重的胸外伤或胸廓畸形，具体插管位置需要医生结合患者状态和影像学检查综合判断选择。如果病情需要，也可以在锁骨中线第二肋间和腋后线第7-8肋间各放置一枚引流管，以实现气体和液体的同时引流，互不干涉。\n血胸、气胸、脓胸的插管虽然不是复杂手术，但可以迅速缓解肺脏受压，帮助肺叶复张，起到挽留生命的作用。

胸腔积液的颜色是与引起胸腔积液的病因有关系，造成漏出液的原因有心衰，即心功能不全，还有肝脏、肾脏的疾病以及营养不良。漏出液形成胸腔积液的颜色可以是无色或者淡黄色，非常清亮。而渗出液颜色可以由浅至深，可以是淡黄色到黄色，甚至有茶色，还可以有黄绿色，若是脓胸则是脓性胸腔积液。还可以有血性胸腔积液，这些颜色都和引起胸腔积液的原因有关系。 在常见的结核性胸膜炎中，胸腔积液颜色可能往往是黄色、黄绿色、草黄色等颜色。在恶性胸腔积液中，最常见的可能是血性胸腔积液，但并不是所有的恶性胸腔积液都是血性，也有恶性胸腔积液呈黄色。若为脓胸，胸腔积液的颜色可能是浑浊的颜色。

慢性脓胸可存在发热，但大多数为长期低热。急性脓胸时可存在高热。而慢性脓胸病因较多，如下所示： 1、急性脓胸未及时治疗； 2、急性脓胸处理不当，如引流时间过晚，引流管拔除过早，引流管过细或引流位置不当导致脓腔在其它部位积聚，易导致排脓不畅。或脓腔内异物存留致胸膜腔内感染难以控制，而感染控制不佳可引起持续发热； 3、存在并发症，如支气管胸膜瘘或食管瘘没有处理或邻近胸膜腔慢性感染，如腹腔感染、膈下脓肿、肝脓肿、肋骨感染、骨髓炎等反复侵入导致感染造成脓腔始终不能闭合； 4、存在特异性感染，如结核、真菌等。 慢性脓胸治疗原则为通过手术方法消灭致病原因和脓腔，使受压肺组织复张，恢复肺通气功能。

肺部感染严重后果是感染无法控制时，可能导致患者死亡。肺部感染属于呼吸系统感染，包括肺部感染、气管支气管感染等，重症肺炎是较为危险的情况。感染病原体包括病毒、细菌、真菌，以及其他病原微生物，一般细菌感染几率最高。目前新型冠状病毒肺炎的特点是传染性较强，同时重症病毒感染发生时，患者死亡率较高。晚期发生重症肺炎时，患者有明显呼吸衰竭，有时需呼吸机辅助通气，甚至依然不能改善。此外有明确的感染中毒表现，部分患者出现感染性休克，导致血流动力学不稳定，危及生命。其他并发症还包括脓胸，以及其他部位感染，如中毒性心肌炎等。建议发现感染，及早给予有效的抗感染治疗，提高患者免疫功能，对改善预后较为重要。