脑出血

讲解医师：丁开方  （副主任医师）
就职单位：河北省沧州中西医结合医院重症医学科
脑出血植物人往往是指脑出血之后，患者意识丧失，呼之不应，不能与外界交流，但是患者可以存在自发性的睁眼，可以有无意识的哭笑，存在咀嚼、吞咽等原始反射，有睡眠-觉醒周期，但是存在大小便失禁，如果这种状态持续三个月以上，就叫做植物状态。因为脑出血后植物状态的病人，往往生活是不能自理的，各种反射也是减弱或者消失的，这类病人往往死于误吸、窒息、营养不良、吸入性肺炎、压疮感染、尿路感染、肺栓塞或者再发性的脑出血。这类病人如果能够加强护理，包括翻身拍背，及时吸痰，喂饭之后抬高床头，按摩四肢或者对肢体进行被动活动，有可能延长患者生命。但是，脑出血之后植物人具体能够存活多长时间，目前还没有系统的研究。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脑出血是临床上比较常见的一种疾病，患者在就诊科室选择方面，主要有神经内科和神经外科两大科室进行选择，现在很多医院建立了卒中中心，对于患者治疗也是比较不错的选择，所以，脑出血患者主要住在这三个科室。三个科室之间的差别如下：首先，如果患者的出血有明确原因，像脑动脉瘤破裂、脑血管畸形破裂、脑肿瘤破裂引起的出血，建议优先考虑在神经外科进行就诊，因为唯有通过手术方式将引起出血的病因进行手术治疗，才能避免后续出血。其次，出血量比较大的患者，特别是幕上出血超过30ml、幕下出血超过10ml的患者，建议到神经外科进行治疗，因为通过手术方式能够挽救患者生命，改善预后。最后，对于出血量相对比较少的患者，可以进行保守治疗的患者，建议可以在神经内科或者卒中中心进行药物治疗和康复治疗。

讲解医师：郐国虎  （副主任医师）
就职单位：武汉科技大学附属天佑医院神经外科
脑出血后发烧需要进行处理，其处理原则为：如果发烧小于38.5℃，可以采用物理降温，比如使用冰块、温水擦浴等处理。如果发烧超过38.5℃，需要采用药物进行降温，比如非甾体抗炎药，布洛芬、双氯芬酸钠；对于超过39℃的患者可能要使用冬眠合剂。其次要积极寻找引起发烧的原因，在临床上引起脑出血后发烧最常见的原因包括：1、脑出血后压迫下丘脑而引起体温调节异常，这类发烧主要表现为中枢性发热，体温常常超过39℃，治疗最主要是进行手术治疗。手术的目的主要是清除血肿以保证颅内压的正常；2、感染：包括肺部感染、尿路感染、管道感染，其治疗主要是进行抗感染治疗。

患者出现头部神经一抽一抽疼的症状，进行的检查项目如下： 1、头部CT检查或磁共振检查：判断颅内是否存在病变，排除脑肿瘤、脑积水、脑出血等器质性疾病； 2、经颅多普勒检查(TCD)：判断是否存在脑血管狭窄、脑血管痉挛等脑血管病变； 3、颈椎CT检查或磁共振检查：判断是否存在颈椎病，磁共振更佳； 4、脑电图检查：如伴有癫痫发作，可通过脑电图检查进行癫痫病灶的定位。

脑溢血发作时首先进行体格检查判断患者的意识、观察患者瞳孔情况、有无口舌歪斜和四肢肌力是否正常等，初步判断病变的部位。抽血检查血常规，检查有无合并血液疾病。CT是一种既简便又能明确诊断的方法，头颅CT对脑出血患者较为重要,可评估出血的部位、出血量多少、血肿对周围组织的压迫、是否破入到脑室等，对后续治疗或评估预后均有较大价值。

后脑勺出现麻木的症状，原因如下：1、颅内问题：要关注颅内的问题，颅内后脑勺部分有小脑、脑干等重要器官，所以建议行头颅核磁共振检查及头颅血管核磁共振检查，明确和排除颅内是否有存在脑出血、脑梗塞、脑干部位的占位性病变或血管畸形，或血管瘤破裂等器质性病变；2、寒冷刺激：后脑勺麻木会是外界的寒冷刺激，导致肌肉紧张引起，所以压迫此部分神经，导致后脑勺麻木；3、延髓病变：后脑勺麻木，可能是与延髓病变相关，建议进行颈椎核磁共振检查，来明确是否存在延髓病变；4、颈部疾病：如果没有延髓病变，颈椎病、颈椎的小关节病变会压迫颈神经，导致后脑勺麻木的症状；5、高血压病：对于有高血压病的患者，会由于血压波动，出现头痛、头晕，而且会有后脑勺发麻的症状，是高血压、血压波动导致；6、贫血：对于贫血患者，由于贫血会导致神经组织受到损害，而出现后脑勺麻木的症状。

如果高血压患者突然血压升高到180mmHg，首先要明确是否规范测量血压，如果规范则该血压存在参考价值。其次要排除一下引起高血压的诱因，比如是否为情绪激动、运动时量得的血压。 一般要在消除诱因并安静休息10-30分钟以后，再一次测量血压，如果高压还是180mmHg，根据血压分级危险分层评估，患者属于3级高血压，属于高危或极高危患者，即患者出现心血管不良事件的风险比较大。 有可能会出现心绞痛、心肌梗死、急性心力衰竭或脑出血、脑梗死等。特别是有主动脉夹层的患者，要防止主动脉夹层破裂出血的严重后果。 如果血压是突然增高到180mmHg又伴有严重头疼，胸闷等症状，或患者本人也比较紧张，像这样的患者建议去医院降压治疗，必要时还要做心电图、头颅CT等相关检查，以防心血管不良事件的发生。 如果是因为收缩压平时偏高的高龄高血压患者，高压从160mmHg升高到180mmHg，患者又没有任何不舒服的症状，可以通过口含降压药或口服平时降压药，不一定马上去医院，但是要注意血压监测、按时服药。 建议选用1-2种长效的降压药，同时要坚持良好的生活方式，保持正常体重，还需要控制好血脂，保持身心愉快。

长期高血压病人因为病程比较久，动脉粥样硬化的同时伴随发生脑内小血管缺血，甚至腔隙性脑梗塞，当逐渐出现高血压的持续状态、手麻症状，要考虑脑动脉供血情况的改变。还有一种情况是急性脑血管意外，比如发生脑梗塞、脑出血，先兆症状可以有手麻、言语不利，甚至肢体异样感觉，即为中风先兆。 高血压病人既容易发生脑出血，也容易发生脑梗塞，一定要到医院就诊查明病因，避免发生严重临床后果。针对血压高手麻表现，注意和其它疾病鉴别，如高血压病人同时又有颈椎病，颈部神经压迫后也可以发生手麻症状，要靠医生鉴别。

引起头部眩晕的常见病因如下： 1、外周性疾病：即耳部疾病引起头部眩晕，占70%左右，主要是耳朵前庭器官引起强烈旋转性眩晕，如耳石症，又称良性阵发性位置性眩晕。眩晕主要特点是头部运动到某一位置，会突发引起旋转性眩晕或视物旋转，同时伴有眼球震颤，部分患者会伴有恶心、呕吐等症状。通常患者晨起时发作明显，起床、躺下或翻身引起强烈眩晕。此外，梅尼埃病主要表现眩晕、耳鸣、耳闷及听力下降，四个症状反复发作导致患者内耳膜迷路积水，形成旋转性眩晕；2、中枢性疾病：多见小脑出血或梗塞，导致患者出现眩晕。

短暂性脑缺血发作根据受累的不同血管，会导致不同的临床表现。具体如下： 1、如一侧大脑前动脉受损，可能会引起对侧下肢无力；如果一侧大脑中动脉受损，可能会引起对侧上肢无力； 2、如果是后循环、椎基底动脉供血不足，甚至可以引起猝倒发作，还可以引起头晕、眼震、吞咽困难等后循环缺血表现； 3、如果影响到眼动脉，甚至可以出现一过性失明。 这些症状、体征往往在24小时以内消失。如果持续超过1小时的短暂性脑缺血的诊断需要做进一步的影像检查来排除，事实上已经发生的脑梗死甚至脑出血，也可以表现出类似的表现。 短暂性脑缺血发作应该针对其病因进行相应治疗，如果是血管痉挛导致，可以加用抗血管痉挛的药物；如果是因为低灌注导致，可以进行扩容或提升血压；如果是因为微栓子脱落，要加强降脂和抗血小板聚集治疗。