胸腺瘤

前纵隔肿瘤只是一个笼统的称呼，包括很多类型的肿瘤，其来源不同，所以会出现不同症状。但总体而言，前上纵隔肿瘤有40%的患者没有任何症状，60%患者有症状，其中大部分是恶性肿瘤。良性肿瘤因为生长比较慢，不会有明显临床症状。最常见临床症状是咳嗽、胸痛、胸闷、发烧。另外，不同肿瘤有不同症状，如胸腺瘤，可以引起重症肌无力，患者会出现眼睑下垂、吞咽困难、呼吸困难。生殖源性肿瘤会引起男性乳房发育。 所以，不同肿瘤会出现不同症状。有些恶性肿瘤在生长过程中压迫了血管，如压迫上腔静脉、无名静脉，患者可能会出现颈部肿胀、上肢肿胀，这些都睡肿瘤压迫血管，造成静脉回流障碍的表现。这些也是比较严重的症状，一般出现于晚期。

纵隔肿瘤手术时间要根据肿瘤大小、患者身体状况、手术方式来决定。比较简单的胸腺瘤手术或者神经鞘瘤手术，若肿瘤比较小，则手术时间很短，可能0.5-1个小时。但是比较复杂的纵隔肿瘤，如肿瘤非常大，压迫心脏、血管，不能做微创手术，需要做开放性手术，手术时间就会比较长，可以达到2个小时以上。 还有很少数纵隔肿瘤手术会非常大，特别是胸腺肿瘤侵犯上腔静脉、左右无名静脉，在切掉肿瘤的同时，可能也需切除血管，用人工血管替换，手术时间会很长，可2-3个小时，甚至4个小时。另外，肿瘤非常大，整个胸腔里都是肿瘤，则手术时间更长。

纵隔当中会出现肿瘤生长，虽然部分肿瘤为良性，但是会给患者身体造成一定症状。常见能引起症状的纵隔良性肿瘤，主要是胸腺瘤和胸腺增生，通常会建议患者积极进行手术治疗。良性纵隔肿瘤通常有以下症状：1、胸腺瘤、胸腺增生：患者通常会出现重症肌无力的症状，表现为吞咽困难、眼睑下垂；2、纵隔囊肿：多发生在后纵隔，可以来源于气管、支气管，也可以来源于消化道，患者症状通常不是很明确，偶尔健康体检时才会发现；3、神经来源良性肿瘤：通常生长在后纵隔，本身具备的症状较少，也不是很明显，通常患者在定期健康检查时才会发现。

人体两侧肺脏中间的区域，称为纵隔。从解剖上把纵隔分为前、中、后纵隔，或分为上、下纵隔。不同部位的纵隔肿瘤，通常起源不同。具体如下： 1、前纵隔肿瘤：多为胸腺来源的肿瘤，称为胸腺瘤。另外，还包括部分畸胎瘤； 2、中纵隔肿瘤：常见的是心包囊肿、气管囊肿、支气管囊肿，甚至有部分淋巴瘤； 3、后纵隔肿瘤：常见的肿瘤，称为神经源性肿瘤。 所以，纵隔肿瘤有不同的来源，需根据来源判断，纵隔肿瘤是否为癌症。

胸腺恶性肿瘤患者如果没有心、肺等脏器功能障碍，胸腺囊肿的部位没有比较特殊或者体积比较大，一般都会采用手术切除的方式。除手术切除之外，还有其他治疗方式，具体方法有以下几点： 1、手术治疗：是治疗胸腺肿瘤最有效的治疗方法，对侵袭性、复杂性的胸腺肿瘤有重要作用。特别是可切除的前纵隔胸腺瘤，应立即进行手术切除。手术完全切除是治愈胸腺肿瘤的重要因素； 2、放疗：在胸腺肿瘤治疗中起着重要作用，包括术后辅助治疗和对局部晚期不可切除和复发疾病等情况的治疗； 3、化疗：可应用于晚期胸腺肿瘤的姑息治疗和复发疾病的治疗，提高手术切除率，降低复发率； 4、靶向治疗：主要用于胸腺肿瘤可能存在的基因突变的患者。

胸腺瘤相对少见，胸腺瘤分期目前为两种分期，日本的Masaoka分期，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，以及欧美的TNM分期，临床中比较倾向于日本的分期。日本分期，Ⅰ期主要为局限于胸腺肿瘤内，没有突破胸腺外面的包膜。Ⅱ期还分A、B，Ⅱ期已经突破胸腺，胸腺外面有一层包膜，刚突破包膜为ⅡA期，如果在胸腺包膜以外的脂肪组织也存在病变，属于ⅡB期。 Ⅲ期分ⅢA、ⅢB，ⅢA期胸腺瘤已经突破胸腺外的脂肪组织，侵犯到旁边的脏器,包括旁边的心脏、肺、支气管、血管等。如果范围更广侵犯整个胸膜，出现胸腔积液，但局限于胸腔内，为ⅢB期。如果胸腺瘤出现肝脏、骨头以及其他远处地方的转移，是Ⅳ期。日本分期比较适合临床工作使用，Masaoka分期用得比较多。而TNM分期，因为涉及到淋巴结分期，但胸腺肿瘤淋巴结转移比较少，在东亚人群不实用。所以临床TNM分期用得比较少，更多采用日本的分期。

胸腺瘤根据病理类型分A型、AB型、B1、B2、B3，以前称为B3现在叫C型胸腺瘤。如果是A、AB、B1、B2，特别是A型、AB型的胸腺瘤，是比较良性的肿瘤，经过手术治疗以后，一般能达到治愈。对于B1、B2的胸腺瘤，这时细胞为良性，但生物学行为是恶性，要根据其涉及的范围决定治疗手段。胸腺瘤分期有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4期，需根据病理类型以及疾病程度综合判断。 Ⅰ期、Ⅱ期的胸腺瘤，通过手术治愈以后5年的生存率为70%-90%。如果胸腺瘤是恶性，叫B3型胸腺瘤，现在有些叫胸腺癌，胸腺癌治疗效果相对比较差，Ⅰ期胸腺癌经过手术治疗以后，5年的生存率还可以达90%，到Ⅳ期以后，可能5年的生存率不到30%。所以，根据胸腺瘤的病理类型和疾病程度，预后不一样，采取的治疗手段也不一样，有些单纯手术就可以，有些术后要加放疗，甚至化疗这种综合治疗。

对于胸腺长15mm的结节，虽然比较小，但也要重视，通过影像学鉴别是良性还是恶性，根据性质采取不同的治疗方法，手术、放疗、化疗或者定期随访，定期随访以后，有些患者前期可能2-3个月复查一次，后期如果一直稳定，可以半年甚至到一年复查。如果结节一直没有变化，可以不处理。 如果胸腺出现15mm的结节，先要明确结节的性质，可通过增强CT。如果增强CT还不明确，可能采用PET-CT，或者B超下穿刺。如果是恶性，首选手术治疗。如果穿刺是良性，观察一段时间，如果肿瘤不变化，就不用处理。如果结节是恶性，由于位置原因，跟旁边脏器粘得比较牢，不能进行手术切除，可以采用放疗，放疗跟手术一样是局部治疗手段，通过放疗以后，早期胸腺瘤能很好的控制。

胸腺恶性肿瘤分为皮质型、髓质型、混合型三型，15%的患者合并重症肌无力。因为胸腺涉及人体免疫功能，有些病症可能与自身免疫机制改变有关。患者常常有不同的临床表现，主要表现有以下几点： 1、约30%-60%的患者平时并没有异常感觉，经常在偶而检查胸片时发现； 2、有症状的患者主要表现为瘤体侵犯邻近结构所引起的局部症状，引起比如咳嗽、胸痛、呼吸困难、反复发作的呼吸道感染等症状； 3、有的患者会表现为全身症状，如发热、体重下降、食欲减退等； 4、胸腺瘤会合并多种综合征，其中重症肌无力最常见，其他有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、甲状腺炎等疾病； 5、胸腺瘤最常见的转移是胸内转移，会导致胸水发生，引起呼吸困难、胸痛。

讲解医师：万清廉  （副主任医师）
就职单位：郑州人民医院胸外科
b2型胸腺瘤是指皮质型胸腺瘤，从病理类型上来说，属于皮质型的胸腺瘤，可以在包膜内生长，也可以突破包膜生长。如果肿瘤在包膜内生长，与周围组织没有浸润、没有侵犯，可以完整地切除，就是良性的胸腺瘤，手术以后就彻底治愈。如果在手术中发现胸腺瘤突破包膜生长，与周围的血管、神经或者组织有粘连、有浸润，就是恶性的胸腺瘤。术后就需要采取综合治疗，例如放疗、化疗，提高手术的综合效果。