胸腔积液

不论是左侧胸腔积液还是右侧胸腔积液，首先要判断积液量的多少以及原因。当发现胸腔积液的量比较多时，可以进行穿刺，或行内科胸腔镜，取活检诊疗。如果同时伴有肺炎症，可能是类肺炎性的胸腔积液，一般情况下胸水量比较少。如果胸水量比较多，要考虑有无结核性胸膜炎或恶性胸腔积液，即肿瘤伴胸膜转移后出现的恶性胸水的情况。 另外，还需判断胸腔积液的类型，如抽出后为清亮、脓性还是血性，需结合患者的病史。还需明确患者有无伴随外伤或跌倒撞伤的情况引起血性胸腔积液。若伴潮热、盗汗的情况，倾向于结核性胸腔积液。如果伴有消瘦或咳嗽、痰中带血的情况，需考虑为肿瘤引起的胸腔积液。还有的胸腔积液原因非常罕见，如黄甲综合征、淋巴管堵塞或风湿结缔免疫组织全身系统性疾病。如果是双侧的胸腔积液，可能更常见低蛋白血症或心衰，单侧的首先要考虑结核、肿瘤或是炎症原因。

一般可于B超、胸片或者胸部CT发现肺部存在积液，如果只存在少量胸腔积液，通常无需进行处理。比如病人因感染引起胸腔积液，消炎治疗即可。若术后引起少量积液，在一定的时候也会自行吸收，无需进行抽液。 如果于胸片或者B超检查的时候发现存在中大量积液，则需及时将其抽出。对于中大量积液，可以在抽出后进行化验，以明确诊断。抽取大量积液时为避免因反复穿刺造成的痛苦，可以放置引流管，每天都可以定时将积液放出。 理论上第一次抽液时应避免超过600ml，平常的时候每天应避免超过1000ml，但这只是大概的区分。对于部分心肺功能较差的患者，较弱的心肺功能无法使其经受住抽出500ml的积液。所以对于不同的病人仍需判断其具体情况，特别要注意抽液的速度。

目前胸腺囊肿都是采用胸腔镜下的微创手术。很多病人想知道微创手术后为什么还会有胸腔积液，胸腔积液出来以后怎么办。很多患者家属看到病人手术以后，在胸腔闭式引流瓶里，每天有200-300ml的积液，觉得非常恐慌害怕。实际上正常人每天都有胸液产生，患者家属看到病人手术以后，引流瓶里流出胸液是正常的，不要紧张。只要每天胸腔闭式引流液低于100ml，就可以拔出胸腔闭式引流管。请患者家属及患者本人不要紧张。

胸腺瘤是前纵隔常见肿瘤之一。胸腺位于前上纵隔，胸腺肿瘤来源于胸腺上皮细胞。胸腺肿瘤在病理上分为A型、B型、B1、B2、B3，所有胸腺瘤临床表现相近，B3型胸腺瘤没有特殊症状，和普通胸腺瘤临床表现相同。具体如下： 1、由于前上纵隔没有较多器官和组织，因此胸腺瘤较小时对周围脏器影响较小，多数患者没有临床表现，多在体检时偶然发现； 2、肿瘤长到一定程度时，会对周围脏器产生压迫，患者会出现血管受压、胸膜受侵，心脏、心包受侵以后产生胸腔积液、心包积液； 3、胸腺瘤产生转移和复发，会出现转移部位相应症状； 4、胸腺瘤可以合并副肿瘤综合征，包括重症肌无力、再生障碍性贫血、纯红再障、红斑狼疮等。 所以不同胸腺瘤患者有不同的临床表现。

出现右侧胸腔包裹性积液多见于以下情况： 1、长期慢性肺部感染或胸膜腔炎症引起感染局限化，出现胸膜腔包裹积液，多属于疾病好转的标识； 2、不明原因胸腔积液在胸膜腔出现局限性包裹，也为疾病好转的表现形式之一； 3、胸部外伤，早期胸部外伤或胸膜腔积血、积液未予积极干预和治疗，后期积液出现包裹、粘连等。 对于包裹性积液，必须予以高度重视，分析原发原因、目前现状、对身体危害、未来损害、疾病进展等。根据上述条件和因素，给予下一步治疗整体方案和确定总体策略。

胸腔积水在医学上称为胸腔积液，主要有两种情况，一种是渗出性积液，一种是漏出性积液。渗出性积液主要由于炎症、结核和肿瘤引起。这种胸腔积液一般比较黏稠，因为积液里含有大量蛋白，抽取做李凡他试验或者蛋白试验一般是阳性。漏出液主要由于心衰引起，患者心衰之后大量心脏漏出液从心脏表面和大血管渗出到胸腔，形成胸腔积液。对于胸腔积液，一般采取胸腔穿刺术进行治疗，通过胸腔穿刺把患者胸腔内积液抽出，这主要针对于渗出性积液患者。对于漏出性积液患者，一般采取利尿强心治疗。漏出性积液量不大时，一般采用内科治疗，如果胸腔积液量比较大，可能也要采用胸腔穿刺术，将里面积液抽出，减轻患者胸闷和呼吸困难症状。所以对于胸腔积液，治疗原则是首先治疗原发病，其次对于影响呼吸的患者，进行胸腔穿刺术治疗。

胸腔穿刺俗称胸穿，一般指患者有胸水，包括血性胸水或者胸腔积液，通过胸穿的方法把胸腔内液体抽出，可以达到治疗的目的。比如胸腔内有气胸，肺压缩30%以内者，也可以通过胸穿的方式达到治疗的目的。还有一种情况，如果患者怀疑胸膜增厚、胸膜有很多结节，诊断不清楚，可以通过胸穿的方法取活检，达到诊断的目的。另外，比如患者肺周边有肿瘤，性质不是很清楚，可以通过经皮肺穿刺明确诊断。

讲解医师：由志强  （副主任医师）
就职单位：哈尔滨市传染病医院放射线科
胸腔积液应该首先看呼吸内科，一旦发现胸腔积液，必须要寻找胸腔积液的病因及其性质。漏出液最常见的病因就是充血性的心力衰竭，多数为双侧的胸腔积液，而且一般积液量，右侧会多于左侧。肝硬化胸腔积液多伴有腹水，肾病综合征所致的胸腔积液多数也是双侧性的，但是都表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身的水肿。还有一部分就是渗出液，最常见的病因就是结核性胸膜炎，目前临床上比较多，一般见于青壮年，胸痛常常伴有干咳、盗汗等结核中毒症状。

支气管哮喘合并肺炎住院治疗时间长短，需根据个人情况确定。抗生素的治疗疗程一般为7-14天，但部分年轻患者3天即可出院，部分患者口服药物即可缓解。老年人或者抵抗力较差者，住院时间相对较长，部分患者可能所需时间超过14天。哮喘合并感染严重者，部分可出现肺脓肿，肺炎旁胸腔积液，抗生素治疗疗程需适当延长，一般延长至3-4周。

肋骨与肺脏间正常腔隙称为胸腔。正常胸腔内存有少量液体，起润滑与交换作用。胸腔积液，指胸腔内产生大量积液。原因较多，最常见炎症、结核、肿瘤及风湿免疫性疾病，全身性疾病如肝病、心血管疾病、营养不良等情况均可引起胸腔积液。综合所述，胸腔积液并非单独诊断，属一类疾病或一系列疾病的总称，患者确诊胸腔积液应及时检查病因，才可进行下一步治疗。